Patofisiologia
A patofisiologia do desenvolvimento da hipercalemia é tipicamente multifactorial. Em pacientes com ICC, a hipercalemia está relacionada a contribuições variáveis de dois processos controladores: alterações na distribuição transcelular de K+ e anormalidades no equilíbrio externo (como é o caso quando o clearance renal normal de K+ cai).
A grande maioria do total de K+ do corpo é encontrada no compartimento intracelular. Alterações nas concentrações séricas de K+ podem surgir de dois defeitos no manuseio celular: primeiro, o K+ pode permanecer localizado no compartimento extracelular quando de outra forma deveria estar fluindo para dentro e para fora do compartimento celular; segundo, pode ocorrer uma rápida liberação do compartimento celular. Este é um processo que leva a aumentos súbitos e muitas vezes ameaçadores da vida no soro K+. Circunstâncias que se prestam a uma redução na entrada celular de K+ e que são comuns no CHF incluem diabetes com deficiência concomitante de insulina; hiperosmolaridade recorrente em associação com hiperglicemia; aumento da dose do bloqueador 
; e acidose metabólica progressiva. O tratamento com insulina, correção da hiperglicemia, descontinuação (ou redução da dose) do bloqueador , e/ou correção cuidadosa da acidose metabólica promoverá a entrada celular de K+ e, assim, corrigirá esta forma de hipercalemia.
Mais problemáticos são os pacientes com uma alta ingestão de K+ porque isto pode facilmente sobrecarregar a capacidade excretora de K+ do rim no ajuste da ICC. Os pacientes que recebem regimes diuréticos potentes são frequentemente aconselhados a consumir uma dieta rica em K+ e/ou suplementos dietéticos de K+ (sais de potássio ou substitutos de sal) porque o tratamento diurético intensivo pode culminar em hipocalemia significativa. Como a CHF piora e a função renal diminui, os diuréticos geralmente tornam-se menos eficazes se, por nenhuma outra razão, a carga filtrada de sódio cair em conjunto com uma taxa de filtração glomerular (TFG) em queda. Consequentemente, a excreção de K+ diminui e o risco de hipercalemia aumenta se o paciente continuar com uma alta ingestão de K+. Este cenário raramente evolui na ausência de insuficiência renal.
excreção de K+ é diminuída por dois mecanismos gerais na insuficiência cardíaca. O primeiro é uma redução na TFG, que é bastante comum na ICC e pode estar presente apesar de um valor de creatinina sérica “faixa normal”. Em segundo lugar, a redução da excreção de K+ deriva frequentemente da farmacoterapia da CHF, que inclui inibidores da angiotensina-conversão (ECA), bloqueadores do receptor da angiotensina (ARBs) e antagonistas do receptor da aldosterona como a espironolactona. A excreção de K+ é reduzida por uma diminuição na produção de aldosterona e/ou interferência no seu efeito. Entretanto, os inibidores da ECA raramente causam hipercalemia relevante se a função renal estiver em uma faixa relativamente normal.
Porque os inibidores da ECA são a espinha dorsal da terapia para a insuficiência cardíaca, o seu uso seguro e continuado face à hipercalemia representa um desafio terapêutico significativo. Os inibidores da ECA (e as BRA) causam hipercalemia por múltiplos mecanismos, incluindo alterações súbitas tanto na TFG quanto na secreção de aldosterona. Um declínio na TFG induzido por inibidores da ECA pode ser abrupto e significativo, particularmente nos pacientes com insuficiência cardíaca cuja filtração glomerular foi preservada pelo aumento do tônus arteriolar eferente relacionado à angiotensina-II. Isso pode ocorrer ou com a introdução do inibidor da ECA ou durante a terapia crônica em um paciente com insuficiência cardíaca que, de outra forma, se mantém estável e desenvolve uma doença contrativa do volume, como diarréia ou má ingestão oral, ou é inadvertidamente superdiurético. A terapia com ARB também pode ser acompanhada por uma sequência idêntica de eventos. Entretanto, a terapia com BRA parece estar associada a um efeito de menor magnitude na homeostase K+.
Em uma comparação recente do inibidor da ECA lisinopril com o valsartan da BRA em pacientes com insuficiência renal ou diabetes, o tratamento com lisinopril resultou em um maior aumento do potássio sérico (0,28 mEq/L vs. 0,12 mEq/L), que não foi explicado por alterações diferenciais na função renal ou na concentração de aldosterona plasmática. Se essa diferença de classe existe ou não entre inibidores da ECA e BAR em pacientes com ICC será determinada apenas por estudos comparativos maiores.
Spironolactona surgiu como um tratamento adjuvante significativo em pacientes com ICC. Um estudo a longo prazo (The Randomized Aldactone Evaluation Study ) do efeito da espironolactona na morbidade e mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca grave já recebendo terapia convencional, oferece alguma percepção da incidência de hipercalemia em tais pacientes. Em um pequeno estudo dose-finding que precedeu o RALES, a hipercalemia ocorreu em 20% e 24% dos pacientes com insuficiência cardíaca grave tratados com 50 mg/d e 75 mg/d de espironolactona, respectivamente. Assim, em RALES a terapia com espironolactona foi iniciada com uma dose diária de 25 mg com a opção de reduzir a dose para 25 mg a cada dois dias se as concentrações séricas de K+ subissem para uma faixa hipercalêmica ou de aumentar a dose para 50 mg diariamente após 8 semanas naqueles pacientes com sintomas ou sinais de piora da insuficiência cardíaca.
Após 1 ano de terapia com 25 mg de espironolactona diariamente, a concentração mediana de K+ tinha subido estatisticamente significante 0,3 mmol/L. Houve 10 casos de hipercalemia grave no grupo placebo e 14 casos de hipercalemia grave no grupo tratamento com espironolactona. Importante, este estudo excluiu pacientes com nível sérico de creatinina >2,5-mg/dL (221 µmmol/L) e nível sérico basal K+ de >5,0 mmol/L. Além disso, o uso prolongado de agentes conhecidos por interagir com espironolactona, aumentar o risco de hipercalemia, ou fazer ambos não foi permitido. Os suplementos de K+ foram utilizados por 29% dos pacientes do grupo da espironolactona. Deve ser enfatizado que na prática clínica seguindo o critério de exclusão de creatinina sérica de >2,5 mg/dL em RALES ainda pode resultar em hipercalemia com risco de vida. Além disso, a espironolactona é agora mais amplamente utilizada sem consideração da classe de insuficiência cardíaca e fração de ejeção e sem otimização do tratamento de fundo com inibidores da ECA e bloqueadores.
No recentemente concluído Estudo de Eplerenona Pós-Infarto Agudo do Miocárdio Eficácia e Sobrevivência da Insuficiência Cardíaca (EPHESUS), foi demonstrado que a eplerenona aldosterona antagonista do receptor aldosterona reduz significativamente a morbidade e mortalidade associadas com disfunção ventricular esquerda e ICC em pacientes pós-infarto do miocárdio quando comparada com placebo. Neste estudo os níveis de K+ aumentaram em ambos os grupos em 1 ano (0,2 mmol/L no grupo placebo e 0,3 mmol/L no grupo eplerenona, p <0,001). Neste estudo, a hipercalemia grave foi definida como uma concentração sérica de K+ ≥ 6,0 mmol/L e ocorreu em 5,5% dos pacientes tratados com eplerenona, em contraste com uma taxa de ocorrência de 3,9% no grupo placebo. Doze e três pacientes foram hospitalizados nos grupos eplerenona e placebo, respectivamente. Neste estudo, a hospitalização ocorreu a critério do investigador. Deve-se observar que, em geral, a hospitalização por hipercalemia é um processo aleatório e pode não resultar em um resultado melhor do que aquele obtido com o manejo ambulatorial da hipercalemia.24 Em cada grupo de tratamento, a incidência de hipercalemia foi aumentada nos pacientes dos estratos mais baixos para a depuração de creatinina. Por exemplo, entre os pacientes com clearance de creatinina abaixo de 50 ml/min, a incidência de hipercalemia grave foi de 10,1% no grupo eplerenona e 5,9% no grupo placebo. Entre os pacientes com clearance de creatinina basal de 50 ml/min ou maior, as taxas correspondentes foram de 4,6% e 3,5%, respectivamente. Deve-se ressaltar também que a eplerenona reduziu significativamente o risco de hipocalemia, que foi duas vezes maior que o risco de hipercalemia grave.
Finalmente, inúmeras outras drogas podem levar à hipercalemia, incluindo antiinflamatórios não esteróides, digitalis, heparina, ciclosporina e trimetoprim sulfametoxazol. É óbvio nesta lista que é necessária uma vigilância constante para prevenir a ocorrência de hipercalemia em pacientes com CHF.
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