Introduction

Primary hyperparathyroidism (PHPT) is the third most common endocrine disorder after diabetes and hyperthyroidism.1 O envolvimento de uma glândula paratireóide é a apresentação mais comum do PHPT ocorrendo em 80%-85% dos pacientes.1,2 A maioria dos pacientes é assintomática ou tem sintomas vagos e inespecíficos. A doença é normalmente encontrada nas medidas séricas de rotina do cálcio. Entretanto, aproximadamente um terço dos pacientes geralmente se tornam sintomáticos durante um período de 15 anos.3 A ressecção operatória do adenoma paratireóide é o único tratamento curativo no PHPT. A paratireoidectomia tem evoluído significativamente nas últimas 3 décadas. Uma grande exploração do pescoço de 4 glândulas e palpação intra-operatória na tentativa de identificar e ressecar o adenoma paratireóide mudou para procedimento minimamente invasivo com diminuição significativa no tamanho da cicatriz do pescoço e morbidade pós-operatória.4-6 Esta grande evolução da paratiroidectomia é o resultado de um avanço significativo na imagem paratireóide. Diversas modalidades de imagem estão atualmente disponíveis para ajudar na localização precisa dos adenomas paratireoidianos pré-operatórios, incluindo radionuclídeos, ultra-som,7-9 tomografia computadorizada em quatro dimensões (TC 4D),10 e/ou ressonância magnética (RM).11 A localização intraoperatória também pode ser melhorada com ultra-som intraoperatório, injeção intraoperatória de Tc-99m sestamibi para localização de sonda gama ou RM intraoperatória.12-14 A ressecção do adenoma paratireóide patológico é confirmada com a redução intra-operatória do nível de hormônio paratireóide (PTH) de ≥50% do nível basal no pré-operatório.15,16

Radionuclídeo também melhorou significativamente nas últimas duas décadas. Começou com a cintilografia de paratiróide de subtração sequencial de dois traçadores, que foi difícil de realizar, exigindo a adesão do paciente sem movimento durante todo o estudo.17 Isto foi seguido pelos protocolos mais robustos de traçador monofásico de fase dupla usando Tc-99m sestamibi17,18 ou Tc-99m tetrofosmine19 com melhor precisão de adenoma paratiróide ou detecção de hiperplasia. A adição da tomografia computadorizada de emissão monofotônica (SPECT) e posteriormente SPECT/CT melhorou significativamente a taxa de detecção e localização da glândula paratireóide anormal.20-23 Pensa-se que o rastreamento simultâneo com um rastreador específico da tireóide como o I-123 com o Tc-99m sestamibi diminui o tempo de imagem e diminui estudos falsos positivos em pacientes com anormalidades da tireóide coexistentes.23

A maioria das instituições realizará pelo menos 2 modalidades de imagem para confirmar a presença e localização de uma glândula paratireóide anormal. Esta é geralmente uma combinação de ultra-som e paratireóide.24,25 Modalidades de imagem adicionais como RM ou TC 4D podem ser pensadas para resultados discordantes ou inconclusivos entre US e paratireóide.10

Nosso estudo avaliou a precisão e os resultados de um método simples padronizado de interpretação e relato do Tc-99m sestamibi varredura bifásica com SPECT/CT como modalidade de imagem para o diagnóstico e localização de adenoma paratireóide em pacientes com TPC. Após uma longa experiência com a interpretação da SPECT e SPECT/CT como parte dos exames de paratiróide, desenvolvemos uma abordagem sistemática para a interpretação dos exames de paratiróide, que acreditamos poder contribuir para uma maior precisão na identificação da glândula paratiróide anormal. Além disso, nosso método de relatar a localização do adenoma paratireóide facilita a comunicação clara e simples com os cirurgiões da localização da glândula paratireóide anormal com resultados cirúrgicos favoráveis. Nosso método de interpretação e relato do Tc-99m sestamibi sestamibi de dupla fase com SPECT/CT pode ajudar outros imaginadores e laboratórios a melhorar sua precisão no diagnóstico e localização dos adenomas paratireóides.

Materiais e métodos

Após a obtenção da aprovação do UT Health-Memorial Hermann Hospital Institutional Review Board para a realização deste estudo. Como nosso estudo é um estudo retrospectivo, a obtenção do termo de consentimento dos pacientes foi dispensada pelo IRB. Incluímos retrospectivamente todos os pacientes consecutivos que foram submetidos à varredura paratireóide Tc-99m sestamibi (SPS) com SPECT/CT seguida de parathyroidectomia entre abril de 2012 e abril de 2014. Os dados coletados incluíram os dados demográficos dos pacientes, níveis séricos de cálcio, níveis de PTH pré-operatórios e intra-operatórios, achados de escaneamento paratireoidiano a partir de relatos, intervalo entre o escaneamento paratireoideo e a paratireoidectomia, e achados cirúrgicos e patológicos.

Interpretações sistemáticas da varredura paratireóide

Após uma longa experiência e comunicação aberta com nossos experientes cirurgiões que realizam as paratireidectomias, nossos dois experientes médicos de medicina nuclear desenvolveram uma abordagem sistemática para a interpretação da varredura paratireóide com SPECT/CT. Os passos para a nossa interpretação sistemática são os seguintes:

• Realizamos uma revisão inicial de 20 minutos e 2-3 horas de atraso das imagens do colo e tórax obtidas nas posições anterior e bilateral oblíqua anterior. Quaisquer focos de aumento da captação do traçador, independentemente da sua intensidade, são anotados para avaliação posterior nas imagens da SPECT/CT. Focos fracos de captação podem ocasionalmente ser vistos em imagens oblíquas do pescoço e não na imagem anterior do plano. O aumento focal da captação visto em imagens precoces pode ou não mostrar retenção em imagens de planadores retardados em adenomas paratiróides, mas irá direcionar a atenção dos leitores para o lado de um possível adenoma. Também procuramos possíveis adenomas paratiróides ectópicos entre a glândula tireóide e o assoalho da boca ou glândulas submandibulares, bem como entre o coração e a glândula tireóide.

• Subseqüentemente, revisamos as fatias coronal SPECT/CT para confirmar a presença de captação focal e sua lateralidade e localização relativa aos lobos tireoidianos em nível cranio-caudal. É melhor começar pelas fatias anteriores da tireóide enquanto se observa qualquer captação focal abaixo dos lobos tireoidianos ou alongamento assimétrico de um lobo tireo inferior, que são as aparências típicas de um adenoma paratiróide inferior. A rolagem lenta contínua através da glândula tireoide ajudará a diferenciar os adenomas da tiróide dos da paratiróide. Um adenoma paratiróide superior aparecerá normalmente como concentração de traçador focal nas poucas fatias imediatas posteriores à glândula tireóide em diferentes níveis cranio-caudais em comparação com a glândula tireóide, uma vez que a maioria das glândulas paratiróides superiores tendem a crescer de forma inferior na ranhura traqueoesofágica.

• Finalmente, as fatias axiais SPECT/CT são revistas para uma localização mais precisa da glândula paratiróide anormal em relação às estruturas anatômicas circundantes, particularmente a traquéia em uma referência no sentido horário (Figura 1). Adenomas paratireóides superiores são provavelmente mais profundos no pescoço em posições postero-laterais em comparação com a traquéia, e adenomas paratireóides inferiores são mais superficiais no pescoço em posições anterolaterais em comparação com a traquéia.

Figura 1 Apresentação esquemática da localização dos adenomas paratireóides em relação à traquéia (A) e exemplos de pacientes com correlação perfeita com os achados intra-operatórios (B-E). A abreviações: RI, paratiróide inferior direita; LI, paratiróide inferior esquerda; RS, paratiróide superior direita; LS, paratiróide superior esquerda; L, esquerda; R, direita. >

Protocolo de varredura paratiróide

Patientes foram injetados intravenosamente com 20-25 mCi de Tc-99m sestamibi. Usando colimador de baixa energia de alta resolução e janela de 10% ao redor do pico fotográfico de Technetium-99m (140 kev), imagens anteriores e oblíquas anteriores esquerda e direita foram obtidas aos 20 minutos durante 7 minutos e às 2-3 horas de pós-injeção durante 10 minutos cada. Essas imagens foram adquiridas em uma matriz de 128×128 com zoom de 1,6. As imagens SPECT/CT foram obtidas aos 45-60 minutos de pós-injecção, utilizando os seguintes parâmetros: arco de 360°, 3°/passo, 120 imagens, tempo médio por parada é de 27 segundos±1-3 segundos, conforme necessário, de acordo com o tamanho e atividade do paciente. A parte da TC é adquirida simultaneamente com as imagens SPECT usando modo axial (intervalo de 5 mm), 140 kV, 2,5 mA, rotação completa. Os parâmetros de reconstrução associados são matriz 512×512, tamanho de pixel de 1 mm, filtro ósseo e campo de visão estendido.

Análise estatística

Estatística descritiva foi utilizada para analisar os dados coletados utilizando média, mediana e porcentagens. A correlação entre os achados de imagem e os achados patológicos pós-operatórios como padrão-ouro também foi expressa como porcentagem de todos os pacientes incluídos no estudo.

Resultados

A população total do estudo consistiu de 53 pacientes, 9 homens e 44 mulheres com idade média de 58,3±14,0 anos. Os níveis médios de cálcio e PTH no pré-operatório foram 10,5±1,1 mg/dL e 165,4±79,8 pg/mL, respectivamente. O intervalo médio e mediano entre o exame e a ressecção operatória foi de 104 e 50 dias, respectivamente. A correlação entre os achados de SPS e os achados cirúrgicos está resumida na Tabela 1. A interpretação da SPS correlacionou-se perfeitamente com os achados cirúrgicos em 48/53 pacientes (90,6%). Em três pacientes (5,7%), a interpretação da SPS estava no lado correto do pescoço em correlação com os achados cirúrgicos, mas não no local exato; ou seja, dois pacientes apresentaram adenoma paratiróide superior direito, mas no intra-operatório eram adenoma paratiróide inferior e, no terceiro paciente, a SPS indicou adenoma paratiróide superior esquerdo e, no intra-operatório, adenoma inferior esquerdo. A localização correta do adenoma paratireoidiano não foi indicada pela SPS em dois pacientes (3,7%). O adenoma paratireóide foi encontrado intra-operatoriamente no lado oposto em um desses dois pacientes, devido à coexistência de uma glândula tireoide multinodular interferindo na interpretação do exame (Figura 2). Dez pacientes da população do nosso estudo eram conhecidos por terem a glândula tiróide multinodular coexistente, mas este foi o único paciente com quem interferiu na interpretação. O outro paciente com SPS não localizada tinha uma glândula submandibular direita aumentada, o que resultou em um SPS falso positivo, ultra-som e TC 4D que resultou na remoção do tecido glandular submandibular ao invés do adenoma paratireóide (Figura 3). A média das medidas de PTH intra-operatórias diminuiu abaixo de 50% da medida pré-operatória com nível pós-operatório médio de 39,7 pg/mL, exceto em um paciente onde o adenoma não foi encontrado intra-operatoriamente. A patologia confirmou a ressecção do adenoma paratireóide em 52/53 pacientes (98%).

Tabela 1 Distribuição dos pacientes de acordo com a correlação entre os achados do exame paratiróide sestamibi e os achados cirúrgicos resultados

Figure 2 A nonlocalizing parathyroid scan with an enlarged multinodular thyroid gland. (A) Um adenoma paratiróide superior esquerdo foi suspeito no paratiróide (B, setas), mas um adenoma paratiróide inferior direito foi encontrado intra-operatoriamente (C, seta).

A abreviações: formiga, anterior; rao, oblíquo anterior direito; lao, oblíquo anterior esquerdo.

Figure 3 Um paciente com uma glândula submandibular direita aumentada, que foi enganado como um adenoma paratiróide direito ectópico no SPS (A-C) e na tomografia 4D (D). As setas indicam um aumento assimétrico da glândula submandibular direita, resultando em um falso positivo SPS e tomografia computadorizada. A abreviações: 4D, quatro dimensões; TC, tomografia computadorizada; SPS, sestamibi parathyroid scan; ant, anterior; rao, oblíquo anterior direito; lao, oblíquo anterior esquerdo.

A validação da precisão do nosso método de interpretação para a localização de um adenoma paratiróide em relação à traquéia em 48 pacientes com correlação perfeita é mostrada na Tabela 2.

Tabela 2 Frequência do envolvimento da glândula paratiróide em locais em torno da traquéia no sentido horário em pacientes com correlações exatas entre o exame paratiróide sestamibi (SPS) e os achados cirúrgicos

Discussão

Isótopo único duplo…A varredura paratireóide de fase teve um grande impacto na facilidade, precisão, e utilidade do exame paratiróide para avaliação pré-cirúrgica de pacientes com PHPT.17,18 A adição da tecnologia SPECT e SPECT/CT representa o segundo avanço mais importante da cintilografia paratiróide, o que facilitou significativamente a paratireectomia minimamente invasiva.20-23,26 Vários estudos na literatura comparam o desempenho da cintilografia paratiróide com outras modalidades de imagem anatômica.10,24,25 Também na maioria das instituições, a cintilografia paratiróide é complementada com outras modalidades de imagem anatômica; ultra-som, TC e/ou RM para a localização de adenomas paratiróide. Nosso estudo tem como objetivo otimizar a utilidade e interpretação da SPS Tc-99m com SPECT/CT para o diagnóstico e localização da glândula paratireóide anormal. Nossos resultados mostraram 90,6% de precisão da localização do local do adenoma paratireoidiano com diminuição do nível de PTH e paratireoidectomia patologicamente confirmada. Embora Quiros et al tenham tido resultados de menor acurácia usando SPS de 75% e 56% usando ultra-som em um estudo que incluiu 71 pacientes, ambos concluímos que um SPS positivo é o único teste pré-operatório necessário na maioria dos pacientes com PHPT.27

Literatura de Perrier et al descreveram uma nomenclatura alfabética das diferentes posições possíveis do adenoma paratireoidiano no pescoço e em relação à glândula tireóide. Esta nomenclatura atribui as letras “A” a “F” para diferentes localizações cirúrgicas possíveis do adenoma paratireóide.28 Perrier sugere que este sistema de nomenclatura alfabética pode facilitar a comunicação entre imaginadores e cirurgiões e pode diminuir a ambigüidade. Assim, ele pode facilmente guiar o cirurgião para a localização do paratiróide anormal intra-operatoriamente. No entanto, este sistema de nomenclatura pode ser usado cirurgicamente, mas é difícil de aplicar à cintilografia paratiróide devido aos efeitos do balonamento da captação do radiotraçador na glândula paratiróide anormal, além da resolução limitada da câmera gama para estruturas <1 cm, o que torna a nomenclatura inaplicável em muitos casos quando se interpreta SPS e difícil de usar para descrever a localização exata de um adenoma paratiróide. Particularmente, é difícil diferenciar adenomas tipo A de B, e adenomas tipo C de D ou E em SPS. Em nosso estudo, descrevemos um método mais relevante e simples de identificar e localizar o adenoma paratireoidiano anormal em relação à traquéia no sentido horário e em relação à tireóide em nível cranio-caudal. O nosso método de interpretação facilita o relato e a comunicação entre o gerador de imagens e o cirurgião, o que se traduz numa localização mais fácil e rápida da glândula anormal intra-operatoriamente com procedimento menos invasivo e cicatriz operatória mais pequena. O adenoma paratiróide anormal também pode ser localizado com um sistema de numeração no sentido horário ao redor da traquéia, de forma semelhante às anomalias mamárias quando relatadas na ultra-sonografia ou mamografia. Assim, um adenoma paratiróide inferior direito está geralmente localizado na posição ântero-lateral direita em relação à traquéia às 10 horas, o adenoma paratiróide inferior esquerdo está localizado na posição ântero-lateral esquerda às 2 horas em relação à traquéia, o superior esquerdo está localizado na posição póstero-lateral esquerda em relação à traquéia às 5 horas, e o superior direito está localizado na posição póstero-lateral direita em relação à traquéia às 7 horas (Figura 1). Além disso, o nível do adenoma paratireóide seria descrito em relação aos lobos tireoidianos em nível cranio-caudal. Nossos métodos de interpretação propostos identificam o adenoma paratireóide inferior versus superior pela sua profundidade em relação à traquéia e não pela sua posição em relação à tireóide, uma vez que muitos adenomas paratireóides superiores tendem a crescer de forma inferior atrás da glândula tireóide na ranhura traquéia-esofágica.29 Nossos resultados suportam a robustez e alta precisão do nosso método de interpretação e localização com 90,6% de precisão na identificação da localização exata da glândula paratireóide anormal corretamente e 96,3% de precisão na identificação da lateralidade da glândula paratireóide envolvida. Nossos resultados também confirmam resultados superiores de um grande estudo de meta-análise realizado por Treglia et al que incluiu dados de 23 estudos para 1236 pacientes com Tc-99m MIBI SPECT/CT taxa de detecção de 88% tanto em uma análise por paciente quanto por lesão.30

Uma limitação do nosso estudo é o fato de ser um estudo retrospectivo, e nem todos os pacientes que foram submetidos a exames paratireoidianos também foram submetidos a ressecção operatória. Muito provavelmente, o tratamento cirúrgico não foi indicado nestes pacientes. É improvável que tenha sido devido à não localização ou paratireoidismo indeterminado, uma vez que todos os pacientes sem tratamento cirúrgico tiveram um relato de paratireoidismo localizado.

Embora 10 pacientes em nossa população estudada fossem conhecidos por terem glândula tireoide multinodular, apenas um paciente teve um paratireoidismo não localizado devido à interferência com nódulos tireoidianos. Esta é provavelmente uma das forças do uso de SPECT/CT como parte integrante da SPS, com melhor localização das anormalidades focais para a tireóide ou fora dela.

Nossa técnica de localização da glândula paratiróide anormal pode ser obtida na interpretação da TC e RM para adenomas paratiróides, embora não tenha sido testada neste estudo. Entretanto, as semelhanças entre SPECT/CT, TC e RM na natureza tomográfica da imagem sugerem a utilidade do nosso método de interpretação se aplicado às outras modalidades de imagem tomográfica.

Conclusão

Nosso estudo demonstra a alta precisão da tomografia Tc-99m sestamibi bifásica com SPECT/CT na identificação da localização de uma paratiróide anormal em PHPT usando nosso método sistemático de interpretação otimizada. Os nossos métodos de interpretação optimizados localizam o adenoma paratiróide em relação à traqueia e à tiróide. Uma posição numérica no sentido horário em torno da traqueia pode simplificar ainda mais a localização precisa do adenoma paratiróide e facilitar a comunicação entre os imaginadores e os cirurgiões. Nossos resultados apoiam o possível uso do SPS como única modalidade diagnóstica na maioria dos pacientes com TPA primária com bons resultados cirúrgicos.

Acknowledgments

Os autores agradecem à Sra. Vicki Ephron pelo seu apoio a este projeto de pesquisa e à Sra. Cheristena Bolos pela sua ajuda na produção deste manuscrito.

Divulgação

Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.

Al Zahrani A, Levine MA. Hiperparatiroidismo primário. Lanceta. 1997;349(9060):1233-1238.

Rubin MR, Bilezikian JP, McMahon DJ, et al. A história natural do hiperparatireoidismo primário com ou sem cirurgia do paratireoidismo após 15 anos. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(9):3462-3470.

Greene AB, Butler RS, McIntyre S, et al. National trends in parathyroid surgery from 1998: a decade of change. J Am Coll Surg. 2009;209(3):332-343.

Udelsman R, Åkerström G, Biagini C, Duh QY, Miccoli P, Niederle B, Tonelli F. O tratamento cirúrgico do hiperparatiroidismo primário assintomático: procedimentos do quarto workshop internacional. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3595-3606.

Kwon JH, Kim EK, Lee HS, Moon HJ, Kwak JY. Ultra-sonografia do pescoço como localização pré-operatória do hiperparatiroidismo primário com um papel adicional de detecção de malignidade da tireóide. Eur J Radiol. 2013;82(1):e17-e21.

Prades JM, Gavid M, Timoshenko AT, Richard C, Martin C. Cirurgia endoscópica das glândulas paratireóides: métodos e princípios. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2013;130(3):157-160.

Gencoglu EA, Aras M, Moray G, Aktas A. A eficácia dos protocolos MIBI de baixa dose versus alta dose 99mTc para a cirurgia radioguiada em doentes com hiperparatiroidismo primário. Nucl Med Commun. 2014;35(4):398-404.

Jayender J, Lee TC, Ruan DT. Localização em tempo real do adenoma paratireóide durante a parathyroidectomia. N Engl J Med. 2015;373(1):96-98.

Harrell RM, Bimston DN. Otimização da paratiroidectomia minimamente invasiva guiada por rádio: a importância da ultra-sonografia cervical e do ensaio intra-operatório do hormônio paratireoidiano. Prática de Endocr. 2008;14(7):856-862.

Rajaei MH, Oltmann SC, Adkisson CD, Elfenbein DM, Chen H, Carty SE, McCoy KL. É necessária a monitorização intra-operatória do hormônio paratireóide com visualização da glândula paratireóide ipsilateral durante a exploração unilateral antecipada para o hiperparatiroidismo primário: uma análise em duas instituições de mais de 2.000 pacientes. Cirurgia. 2014;156(4):760-766.

Coakley AJ, Kettle AG, Wells CP, O’Doherty MJ, Collins RE. 99Tcm sestamibi – um novo agente para imagem paratiróide. Nucl Med Commun. 1989;10(11):791-794.

Eslamy HK, Ziessman HA. Cintilografia paratiróide em pacientes com hiperparatiroidismo primário: 99mTc sestamibi SPECT e SPECT/CT. Radiografias. 2008;28(5):1461-1476.

Cuidado de Goetze S, Friedman KP, et al. Comparação entre SPECT/CT, SPECT, e cintilografia planar com paratigrafia paratiróide monofásica e bifásica (99m)Tc-sestamibi. J Nucl Med. 2007;48(7):1084-1089.

Neumann DR, Obuchowski NA, Difilippo FP. Pré-operatório 123I/99mTc-sestamibi subtração SPECT e SPECT/CT no hiperparatireoidismo primário. J Nucl Med. 2008;49(12):2012-2017.

Ebner Y, Garti-Gross Y, Margulis A, Levy Y, Nabrisky D, Ophir D, Rotman-Pikielny P. Parathyroid surgery: correlation between pre-operative localization studies and surgical outcomes. Clin Endocrinol (Oxf). 2015;83(5):733-738.

Heiba SI, Jiang M, Rivera J, Genden E, Inabnet W 3rd, Machac J, Kostakoglu L. Comparação directa da precisão do pinhole de pescoço duplo e MIBI bifásico com e sem SPECT/CT para detecção e localização do adenoma paratiróide. Clin Nucl Med. 2015;40(6):476-482.

Gayed IW, Kim EE, Broussard WF, et al. O valor de 99mTc-sestamibi SPECT/CT sobre SPECT convencional na avaliação de adenomas paratiróides ou hiperplasia. J Nucl Med. 2005;46(2):248-252.

Quiros RM, Alioto J, Wilhelm SM, Ali A, Prinz RA. Um algoritmo para maximizar o uso da paratiroidectomia minimamente invasiva. Arch Surg. 2004;139(5):501-506.

Perrier ND, Edeiken B, Nunez R, et al. Uma nova nomenclatura para classificar adenomas paratiróides. World J Surg. 2009;33(3):412-416.

Phitayakorn R, McHenry CR. Incidência e localização de glândulas paratiróides ectópicas anormais. Am J Surg. 2006;191(3):418-423.

Treglia G, Sadeghi R, Schalin-Jäntti C, Caldarella C, Ceriani L1, Giovanella L1, Eisele DW. Taxa de detecção de (99m) Tc-MIBI tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT)/TC no planejamento pré-operatório de pacientes com hiperparatireoidismo primário: uma meta-análise. Pescoço da cabeça. 2016;38(Suppl 1):E2159-E2172.

	Russell CF, Edis AJ. Cirurgia do hiperparatiroidismo primário: experiência com 500 casos consecutivos e avaliação do papel da cirurgia no paciente assintomático. Br J Surg. 1982;69(5):244-247.
		Henry JF, Sebag F, Cherenko M, Ippolito G, Taieb D, Vaillant J. Endoscopic parathyroidectomy: why and when? World J Surg. 2008;32(11):2509-2515.
Noda S, Onoda N, Kashiwagi S, et al. Estratégia de tratamento operatório do hiperparatiroidismo usando US scan e (99m)Tc-MIBI SPECT/CT. Endocr J. 2014;61(3):225-230.
Ozkaya M, Elboga U, Sahin E, et al. Avaliação de técnicas de imagem convencionais sobre a localização pré-operatória no hiperparatiroidismo primário. Bosn J Basic Med Sci. 2015;15(1):61-66.
		Lubitz CC, Hunter GJ, Hamberg LM, et al. Precisão da tomografia computadorizada em pacientes mal localizados com hiperparatireoidismo primário. Cirurgia. 2010;148(6):1129-1137.
		Michel L, Dupont M, Rosière A, Merlan V, Lacrosse M, Donckier JE. A razão para realizar a RM antes da cirurgia para o hiperparatiroidismo primário. Acta Chir Belg. 2013;113(2):112-122.
		Geatti O, Shapiro B, Orsolon PG, Proto G, Guerra UP, Antonucci F, Gasparini D. Localização de ampliação paratiróide: experiência com tecnécio-99m de metoxiisobutilisonitrilo e tálio-201 cintilografia, ultra-sonografia e tomografia computadorizada. Eur J Nucl Med. 1994;21(1):17-22.
		Gallowitsch HJ, Mikosch P, Kresnik E, Unterweger O, Lind P. Comparação entre a cintilografia de 99mTc-tetrofosmina/pertechnetate subtraction scintigraphy e 99mTc-tetrofosmina SPECT para localização pré-operatória do adenoma paratiróide em uma área endêmica de bócio. Invest Radiol. 2000;35(8):453-459.
		Wong KK, Fig LM, Gross MD, Dwamena BA. Localização do adenoma paratireóide com 99mTc-sestamibi SPECT/CT: uma meta-análise. Nucl Med Commun. 2015;36(4):363-375.