Discussão
Há inúmeros relatos de lesões graves, ocasionalmente fatais, causadas por trocartes. Estas lesões podem resultar de um defeito no instrumento ou de erros de utilização1.
Traumatismo dos vasos sanguíneos da parede abdominal ocorre em 0,07 a 3,4% dos procedimentos laparoscópicos. Jansen relatou 38 lesões nos vasos da parede abdominal em 25764 casos; taxa: 1,5/10002, e Chapron relatou 20 em 29966 casos; taxa: 0,7/10003,
A parede abdominal anterior é fornecida por dois conjuntos de vasos. O vaso mais comumente lesado nos procedimentos laparoscópicos são os vasos epigástricos. Os vasos superficiais surgem dos vasos femorais à medida que estes emergem do canal femoral. Os vasos epigástricos profundos são ramos dos vasos ilíacos externos que surgem imediatamente antes da artéria entrar no canal e depois se deslocam para cima na superfície inferior do músculo reto.
Saber relatado em um estudo recente baseado no mapeamento por tomografia computadorizada dos vasos epigástricos superiores e inferiores que os vasos epigástricos estão geralmente localizados na área entre 4 e 8 cm da linha média. No nível xifóide, a distância média dos vasos epigástricos da linha média era de aproximadamente 4,5 cm em ambos os lados. Os vasos epigástricos estavam a 7,47 cm e 7,49 cm do lado direito e esquerdo, respectivamente, ao nível da sínfise. O afastamento desta área, tanto medialmente como lateralmente, determinará a zona de segurança de entrada na parede abdominal4.
A inserção do carro produz um traumatismo tecidual e pode causar lesão dos vasos sanguíneos da parede abdominal. Normalmente, os vasos superficiais da parede abdominal são claramente vistos quando a parede abdominal é transiluminada. Danos provocados por vasos profundos da parede abdominal podem ser evitados com o laparoscópio durante a entrada da porta de trocarte.
Durante a operação os danos podem inicialmente não ser reconhecidos devido ao tamponamento temporário pela cânula e pelo pneumoperitôneo. Sangramento pode se manifestar como escorrimento externo ao redor do local da porta ou gotejamento interno ao longo da haste da cânula na cavidade abdominal.
No nosso caso, o paciente foi estabilizado hemodinamicamente e não houve sinais de sangramento ativo. Além disso, o hematoma foi contido dentro da parede abdominal, como mostrado na ultra-sonografia urgente, então decidimos por um tratamento conservador. Evitamos outra intervenção que perderia as vantagens da cirurgia minimamente invasiva na apendicectomia.
O risco de lesão dos vasos durante o acesso ao trocarte tornou necessária a busca de um sistema de trocarte seguro. Diminuição da dor, facilidade de entrada, vedação firmemente fascial e menor risco de hérnia devem ser considerados na realização de uma intervenção laparoscópica. O trocarte ideal deve diminuir o trauma dos tecidos e o sangramento da parede abdominal. Para este fim foram desenvolvidos sistemas de trocarte não cortantes.
Sistemas de trocarte radialmente dilatadores, tais como Step e Separator trocars, foram descritos como o sistema de trocarte ideal. Bohm relatou a taxa de sangramento da parede abdominal nos procedimentos de Step em apenas 0,04%5.
Trocáter óptico permite uma visão directa enquanto penetra nas diferentes camadas da parede abdominal. Actualmente, dois sistemas de trocartes de entrada visíveis estão largamente espalhados: Optiview e Visiport. As lesões nos vasos podem ser reduzidas consideravelmente se for utilizada a visualização directa à entrada.
Embora o trocarte óptico permita a visão directa através das camadas da parede, eles são normalmente utilizados para a primeira entrada do trocarte. A visualização direta das camadas através do trocarte óptico não é comumente utilizada para a colocação de trocartes secundários e outros.
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