Como reconhecer e tratar 3 tipos de lesões malignas

Na clínica, os pacientes podem apresentar uma variedade de lesões conjuntivais. Pode ser difícil diferenciar entre os tipos de lesões, mas de acordo com Zaina Al-Mohtaseb, MD, professora assistente e diretora assistente do programa de residência, Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine, Houston, existem 3 tipos de lesões malignas que um clínico nunca deve perder: linfoma conjuntival, melanoma conjuntival e neoplasia escamosa de superfície ocular (OSSN). Falando no Simpósio Oftalmológico Combinado 2015 em Austin, Texas, o Dr. Al-Mohtaseb descreveu as características clínicas dessas 3 lesões, como diferenciar entre elas e pérolas para diagnóstico e tratamento.

Linfoma conjuntival

Linfoma conjuntival geralmente ocorre em pacientes mais velhos (50 anos ou mais) ou pacientes que são imunocomprometidos. A maioria (98%) são linfomas não-Hodgkin de células B, e uma pequena percentagem são linfomas de células T. A maioria dos linfomas são encontrados no fórnix ou na conjuntiva bulbar, e 20% têm um linfoma extra-ocular subjacente. Durante o exame, procure uma massa móvel, rosa-salmão ou multinodular e assegure-se de que as pálpebras estão sempre cobertas. Vinte por cento dos linfomas conjuntivais têm envolvimento bilateral, portanto certifique-se de examinar ambos os olhos. Faça um exame de fundo dilatado para verificar a propagação intra-ocular e faça uma biópsia. Durante meu treinamento com Carol Karp, médica em Miami, descobri que a TCO de segmento anterior de alta resolução é muito útil para diagnosticar essas lesões e diferenciá-las das outras, disse o Dr. Al-Mohtaseb. Elas aparecem na TOC como áreas grandes, escuras e hiporrefletivas sob uma fina camada epitelial. Há tipicamente uma área hiperrefletiva e não envolvida em torno da lesão escura. Com linfoma conjuntival, é importante perguntar aos pacientes se eles têm sintomas sistêmicos, tais como febre, perda de peso ou suores noturnos, disse o Dr. Al-Mohtaseb. Pergunte ao paciente se ele tem um histórico de câncer ou se ele tem algum sintoma ocular. O tratamento é coordenado com um oncologista, muitas vezes com radiação de feixe externo, mas alguns pacientes podem precisar de quimioterapia sistêmica ou imunoterapia. Mais recentemente, os médicos têm usado interferon-alfa subconjuntival (IFN-a), e alguns pacientes respondem bem a este tratamento. 80% dos pacientes tratados não têm recorrência 5 anos após o tratamento.

Melanoma conjuntival

Com uma taxa de mortalidade de 30% e uma capacidade de metástase fácil, o melanoma conjuntival é uma das lesões mais temidas que uma pessoa pode ter, disse o Dr. Al-Mohtaseb. Sessenta por cento dos melanomas conjuntivais surgem de melanose adquirida primária (PAM) e 20% de nevos; 10% são de novos melanomas. Isto ocorre quase exclusivamente em brancos, mas não escreva se for só porque o paciente não é caucasiano. As lesões podem ser pigmentadas ou não pigmentadas, o que pode atrasar o diagnóstico. Para essas lesões, é importante perguntar aos pacientes se eles têm um histórico pessoal ou familiar de câncer de pele e um histórico de exposição ao sol, tabagismo ou melanoma prévio. Durante o exame, é vital que as duas pálpebras sempre procurem pigmentação, disse o Dr. Al-Mohtaseb. Faça um exame de fundo dilatado para procurar a propagação intra-ocular e também procurar a linfadenopatia. O TOC do segmento anterior é muito menos útil nestes pacientes do que com linfoma; o melanoma é mais difícil de encontrar no TOC. Evite fazer uma biopsia a estes pacientes, mas se o fizer, faça uma biopsia excisional em vez de uma biopsia incisional. O tratamento local para o melanoma é a excisão com crioterapia ou braquiterapia com mitomicina C (MMC). Tratar todas as lesões pigmentadas com a excisão ou crioterapia, disse o Dr. Al-Mohtaseb, e seguir estes pacientes de perto. Sempre que algum pigmento aparecer depois de ter feito a excisão, volte a entrar e trate-o com crioterapia, disse ela. Metade de todos os melanomas conjuntivais irá recorrer dentro de uma vida útil dos pacientes. Os melanomas que têm o pior prognóstico são aqueles que estão no carúnculo, no fórnix ou na margem da pálpebra; aqueles onde há invasão nos tecidos mais profundos, invasão linfática ou margem positiva; e os 10% que surgem de novo.

Neoplasia escamosa de superfície muscular

Se você vai ter uma lesão maligna, esta seria a que você iria querer, disse a Dra. Al-Mohtaseb durante a sua apresentação. Os fatores de risco para OSSN são ter HIV, exposição prévia aos raios UV (especialmente em indivíduos de pele clara) e fumar, portanto estas são perguntas a serem feitas aos pacientes, disse a Dra. Al-Mohtaseb. OSSN vem em 3 formas: papiliforme, gelatinoso, e leucopláico. Às vezes pode ser difícil diferenciar a OSSN da pterigia ou pinguécula, mas se a lesão tem aparência papiliforme ou gelatinosa ou leucopláquica, faça uma biópsia, disse o Dr. Al-Mohtaseb. Se você não tiver certeza sobre uma lesão, a rosa bengala é útil para diferenciar entre OSSN e pinguécula ou pterígio. Vire as tampas e certifique-se também de que está a verificar os gânglios linfáticos. Há uma pequena chance de metástase intra-ocular, então sempre faça um exame de fundo dilatado. O TOC do segmento anterior é excelente para o diagnóstico deste tipo de lesões. Na TOC, você pode ver uma transição abrupta do epitélio normal para um epitélio hiperreflexo e espessado que é diferente do linfoma, onde o epitélio é normal, mas há uma lesão subepitelial. A terapia cirúrgica consiste na excisão com a técnica sem toque, não querendo espalhar nenhuma parte deste tumor. Você não quer mesmo usar uma solução salina equilibrada durante a cirurgia, disse o Dr. Al-Mohtaseb. Qualquer coisa para evitar qualquer sementeira é muito importante. Algumas pessoas fazem margens de 2 mm, e outras de 4 mm; isso é provavelmente o mais seguro, disse o Dr. Al-Mohtaseb. Faça uma esclerotomia para lesões profundas e aplique crioterapia dupla de congelamento-degelo nas margens conjuntivais. Definitivamente use membrana amniótica para cobrir a área; eu não a cobriria com um auto-enxerto conjuntival, você quer ver se há alguma recidiva, disse o Dr. Al-Mohtaseb. A terapia cirúrgica tem alguns inconvenientes, mas pode faltar uma doença microscópica, e pode haver complicações como deficiência de células estaminais do limbo, formação de simbolfáronos e cicatrizes. Devido a estas questões, há agora uma tendência para a terapia médica apenas para OSSNinterferon-a2b, 5-fluorouracil (5-FU), ou MMC. Todas as 3 opções de tratamento têm eficácia semelhante, mas o interferon-a2b é a melhor das opções toleradas; tem poucos ou nenhuns efeitos secundários. Os inconvenientes do tratamento com interferão, no entanto, são que é caro e a duração do tratamento é longa, o tempo médio é de 5 meses, mas alguns pacientes podem estar neste tratamento por mais de um ano. O 5-FU é uma opção mais barata que o interferão, mas causa uma toxicidade superficial ocular considerável, o que o torna desconfortável para o paciente. Eu normalmente evito a MMC, embora seja a opção mais barata e rápida, disse o Dr. Al-Mohtaseb, porque causa ainda mais toxicidade do que o tratamento 5-FUMMC pode levar à dor, hiperemia, estenose punctal e deficiência de células-tronco. Ao usar o tratamento médico, se a lesão do paciente não estiver respondendo à medicação, vá em frente e aplique o imposto sobre a lesão, disse o Dr. Al-Mohtaseb. Ela recomendou o uso de terapia tópica para tumores que são extensos ou têm margens positivas após a excisão cirúrgica.

Nota dos editores: Dr. Al-Mohtaseb não tem interesses financeiros relacionados a este artigo.

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