UROLOGIA CLÍNICA

Uni- vs. linfoceles pélvicos multiloculados: diferenças no tratamento dos linfoceles pélvicos sintomáticos após a prostatectomia retropúbica radical aberta

Adrian Treiyer; Bjorn Haben; Eberhard Stark; Peter Breitling; Joachim Steffens

Departamento de Urologia e Urologia Pediátrica, St. Antonius Hospital, Eschweiler, Alemanha

Correspondência

ABSTRACT

PURPOSE: Avaliar o tratamento dos linfócitos pélvicos sintomáticos (SPL) após a realização simultânea da prostatectomia retropúbica radical (RRP) e da linfadenectomia pélvica (PLA).
MATERIAL E MÉTODOS: Foram analisados, em um estudo retrospectivo, 250 pacientes que foram submetidos à RRP com PLA simultaneamente. Apenas pacientes com LPS foram tratados com diferentes procedimentos não invasivos e invasivos, como aspiração percutânea, drenagem percutânea do cateter (PCD) com ou sem escleroterapia, linfocelectomia laparoscópica (LL) e marsupialização aberta (OM).
RESULTADOS: 52 pacientes (21%) tiveram linfócitos subclínicos pélvicos no pós-operatório. Trinta pacientes (12%) desenvolveram LPE. Quinze pacientes com linfocele não-infectado não diloculado (NUL) curaram espontaneamente após a realização de PCD. Os sete pacientes restantes necessitaram de escleroterapia com doxiciclina adicional. Após a realização da PCD, o NUL cicatrizou melhor e mais rapidamente do que a linfocele não-infectada multiloculada (NML) (taxa de sucesso: 80% vs. 16%, respectivamente). Vinte e sete por cento dos pacientes tratados inicialmente com PCD, com ou sem escleroterapia, tinham linfocele persistente. Todos os pacientes foram tratados com sucesso com LL. Apenas um paciente teve um abscesso como complicação principal de um LCP persistente após PCD e escleroterapia e foi tratado através de uma laparotomia aberta.
CONCLUSÕES: O NUL sintomático pode ser tratado com PCD com ou sem escleroterapia. Se esta terapia falhar como tratamento de primeira linha, a linfocelectomia laparoscópica deve ser considerada dentro de um curto período de tempo, a fim de se obter um tratamento bem sucedido. A NML deve ser tratada através de uma abordagem laparoscópica em centros onde este tipo de especialização esteja disponível. Os linfócitos infectados são drenados externamente. Nestes casos, é preferível a drenagem externa percutânea ou aberta com cobertura antibiótica adequada.

Palavras-chave: neoplasias prostáticas; prostatectomia; pelve; linfonodos; linfócitos; laparoscopia

INTRODUÇÃO

Uma linfocele, também conhecida como linfócito, é uma coleção de fluido linfático que ocorre como conseqüência da dissecção cirúrgica e do fechamento inadequado dos vasos linfáticos aferentes. Na literatura, uma incidência de 0,5-10% dos pacientes tratados por prostatectomia radical com linfoceles pélvicos sintomáticos (SPL) no pós-operatório tem sido relatada (1-3).

A linfadenectomia pélvica (PLA) é frequentemente realizada simultaneamente com a prostatectomia retropúbica radical (RRP) para determinar o estado dos gânglios linfáticos (4). A abordagem cirúrgica é indispensável, pois até o momento nenhum estudo de imagem pode se comparar com a PLA para detectar a presença de metástase (5,6). Entretanto, este benefício potencial deve ser ponderado em relação à morbidade adicional e custos associados à APS.

Ao nosso conhecimento, existem poucos estudos atualizados com foco nas complicações associadas à APS após a PRR. Portanto, fomos solicitados a analisar retrospectivamente nossos dados de LPS pós-operatórios e os tratamentos correspondentes para determinar qual procedimento poderia ser o mais eficaz.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram coletados dados sobre 250 pacientes submetidos à PRRF entre janeiro de 2005 e dezembro de 2007. Os pacientes foram acompanhados por um mínimo de 6 meses.

Uma PLA limitada ou padrão foi realizada rotineiramente após uma PRR aberta. Nossa linfadenectomia pélvica padrão envolveu a dissecção e remoção de tecido linfático do nível da veia ilíaca externa para o nervo obturador, estendendo-se proximal à bifurcação da artéria ilíaca comum e distal ao canal femoral proximal para incluir o nódulo de Cloquet. Não realizamos uma linfadenectomia pélvica estendida, que remove o tecido linfático que envolve a veia ilíaca interna e a região pré-sacral. Após a cirurgia foram colocados 2 drenos de sucção fechados, cada um lateralmente à bexiga, em relação à área de dissecção do gânglio linfático pélvico. Todos os pacientes receberam antibióticos perioperatórios e heparina de baixo peso molecular após a RRP.

Para o diagnóstico dos linfócitos pélvicos realizamos rotineiramente a ultrassonografia pélvica após a RRP e a PLA. Os estudos de ultrassonografia pélvica foram realizados como procedimento padrão durante os primeiros 10 dias após a PRRP, pelo menos três vezes em cada paciente. Nos pacientes em que foram encontrados linfócitos pélvicos, realizamos controles ultrassonográficos diários para verificar a progressão ou resolução das coletas de fluido. Os linfócitos pélvicos foram definidos como uma coleção de fluido pélvico de mais de 50 mL após a remoção da drenagem. Linforreia persistente (PL) foi diagnosticada quando a saída do cateter excedeu 50 mL por dia após 3 dias da cirurgia. Nestes casos, realizamos análises microbiológicas das coletas de fluido pélvico. As coletas de fluido com níveis de creatinina semelhantes ao soro foram tratadas como linfócitos. Cistogramas foram realizados para distinguir entre um vazamento anastomótico e um linfocelular. Foram realizados estudos com Doppler nas extremidades inferiores em todos os pacientes com sinais e/ou sintomas de linfócitos complicados que comprimem as veias ilíacas. Nos principais linfócitos pélvicos complicados com ou sem infecções, realizamos uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

Os sintomas desta coleção dependeram do tamanho e da presença de infecção. Os pacientes com SPL podem apresentar uma massa pélvica visível ou palpável. Os sintomas ou sinais podem ser resultado de compressão venosa resultando em edema unilateral da perna, dor na perna e trombose venosa profunda. Febre e calafrios devem sugerir linfócitos pélvicos secundários infectados.

PL e SPL foram avaliados através do controlo da drenagem de líquidos por dia (≤ 50 mL/dia ou ≥ 50 mL/dia) ou do tamanho após a remoção da drenagem (≤ 50 mL. ou ≥ 50 mL), respectivamente.

As opções de tratamento também dependeram de outros factores, como a posição, localizações e a recorrência das colheitas. Os linfócitos não-infectados e não-infectados (NUL) foram tratados principalmente através da drenagem percutânea de cateteres (PCD) com ou sem escleroterapia adicional. Linfoceles não-infectados multiloculados (NML) e linfoceles persistentes após PCD com ou sem escleroterapia foram tratados com linfocelectomia laparoscópica (LL).

SPL foram tratados inicialmente com PCD. A drenagem percutânea foi realizada após a inserção de um cateter rabo de porco 8 a 14F com orientação ultra-sonográfica. O cateter foi suturado no local e a saída diária foi registrada. A resolução da coleta de líquidos foi determinada pelo ultra-som de acompanhamento e sintomas clínicos.

PL foi tratada inicialmente com escleroterapia adicional por um máximo de 10 dias consecutivos. A escleroterapia foi realizada com doxiciclina (40 mg/dia) instilada através da drenagem (dreno após PRR ou dreno após drenagem percutânea) usando uma técnica asséptica. A recorrência da linfocele após um curso de escleroterapia não foi tratada com uma segunda tentativa utilizando estes agentes esclerosantes. Se esta terapia falhar, ocleramos a drenagem durante 24 horas para controlar, com ultra-som, o tamanho da coleção linfática. Retiramos o cateter quando a coleta permaneceu igual e não aumentou. Nestes casos com o tamanho crescente da cavidade linfática, assim como a recorrência da linfocele ou com PL após PCD e escleroterapia, realizamos uma linfocelectomia por LL.

Laparoscopia, conforme descrito por McCullough et al., utilizando uma técnica de 3 ou 4 portas, dependendo se a abordagem foi uni ou bilateral (7).

Laparotomia aberta só foi realizada em casos raros com linfocele persistente após falha de abordagem percutânea e/ou laparoscópica, e também em complicações maiores da linfoceles pélvica como infecções, abscesso ou sangramento agudo após o uso de outras técnicas.

RESULTADOS

Três cirurgiões experientes realizaram 250 RRPs com APS limitada. O número médio de linfonodos removidos foi de 12,5 (r: 1-42).

Fifty-two pacientes (taxa geral: 21%) tiveram linfócitos subclínicos pélvicos após a RRP (faixa de volume do ultrassom: 50-300 mL). Quarenta pacientes desenvolveram linfócitos unilaterais e apenas 12 bilaterais. Trinta pacientes (23 unilaterais/7 bilaterais) (taxa geral: 12%) desenvolveram LPE. Em 15 casos após a PCD, houve resolução espontânea dos sintomas e foram tratados com ultra-sonografia de rotina. Os 15 pacientes restantes tinham PL e foram tratados com PCD e escleroterapia em 7 casos. Outros 3 pacientes foram tratados com sucesso usando LL após uma escleroterapia combinada PCD-escleroterapia falhou. Em outros 4 casos, a LL foi realizada após o PCD sem escleroterapia falhar. Em apenas um paciente foi realizada uma laparatomia aberta devido a uma linfocele complicada infectada (Tabela-1).

Patientes com NUL que foram submetidos a PCD e escleroterapia como tratamento de primeira linha tiveram maior taxa de sucesso em comparação com aqueles com NML (80% vs. 16%, respectivamente) (Tabela-2).

Vinte e sete por cento dos pacientes que foram inicialmente tratados com PCD com ou sem escleroterapia tinham uma PL. Todos eles (100%) foram tratados com sucesso com marsupialização laparoscópica e remoção de drenagem intra-operatória.

Observamos também que aqueles pacientes tratados com sucesso com PCD e escleroterapia adjuvante necessitaram de dias adicionais de tratamento para eliminar a linforreia persistente em comparação com aqueles inicialmente tratados com LL (média de 9.5 dias de tratamento vs. 1 dia, respectivamente).

Em um pequeno grupo de pacientes (n: 4) após a realização do PCD não foram infundidos agentes esclerosantes na cavidade linfática. Nestes casos, decidimos realizar a LL diretamente devido a uma linforreia persistente. Em todos esses pacientes obtivemos bons resultados sem recorrências de linfócitos após essa abordagem.

Laparotomia aberta foi realizada devido a um abscesso como complicação importante de uma linfocele secundária sintomática infectada. Após a remoção da infecção, o paciente não teve mais complicações.

Como complicação maior, houve 2 pacientes (taxa geral: 0,8%) que desenvolveram trombose venosa profunda e edema de perna. A presença de embolia pulmonar não foi observada nem radiográfica nem cintilográfica.

Em nossos dados foi observada alta incidência (21%) de linfócitos subclínicos após a APS e PRR. Entretanto, nossa taxa foi menor do que a originalmente obtida quando se considerou qualquer linfocele detectado radiograficamente ou sonograficamente (faixa: 27-61%) (8,9). Apesar de uma incidência de 21%, no presente estudo, a taxa global de LPS clinicamente significativa após a APS e PRR foi de 12%. Esta observação está de acordo com os resultados descritos por outras séries (3,10-12). Pepper (3), Solberg (8) e Campbell (10) relataram linfoceles sintomáticos ou clinicamente significativos em 3,5%, 2,3% e 1,6% dos pacientes, respectivamente.

Outra consequência relevante dos linfoceles é a incidência significativamente maior de reintervenção. Em nosso estudo, aproximadamente 50% de todas as re-intervenções realizadas em pacientes com prostatectomia estavam relacionadas ao tratamento linfocéleico. Em estudo recente de Musch et al. estes autores descreveram resultados semelhantes (4).

Linfoceles sintomáticos podem ser administrados inicialmente por PCD com ou sem instilação de agentes esclerosantes, como tetraciclina, ampicilina, etanol, doxiciclina ou povidona-iodo (1,3). Se a linfocele não for localizada, pode-se tentar a terapia com esclerosantes (13). Um linfócito multiloculado, como mostrado em nosso estudo, tem mais chances de recorrência sob escleroterapia devido aos múltiplos cistos na cavidade linfocitária.

No entanto, as taxas de recorrência linfocitária são altas: 50 a 100% (14) após aspiração simples e 10 a 15% (15) após a terapia com esclerose. Em nossos dados encontramos recorrência linfocélea em 27% dos pacientes tratados inicialmente com PCD com ou sem escleroterapia. Em nossa experiência a escleroterapia percutânea está associada a uma baixa taxa de sucesso e possível contaminação da cavidade linfocélea. No melhor dos casos, Teruel et al. (15) descreveram a escleroterapia com sucesso usando drenagem percutânea de cateter de longa duração e pelo menos duas instilações diárias do agente esclerosante por uma média de 25 dias (até um máximo de 45 dias). Ao contrário deste conceito, realizamos uma escleroterapia de curto prazo por não mais do que 10 dias consecutivos. É possível que esta terapia de curto prazo, uma vez diária, tenha sido a causa de uma maior recorrência linfocérea em nossos dados em comparação a outros estudos.

No entanto, o tratamento de longo prazo do PCD para alcançar maiores taxas de sucesso, nos levou a utilizar mais freqüentemente a marsupialização laparoscópica da linfocele, que foi bem sucedida em todos os pacientes. Na literatura, mais de 90% de sucesso foi relatado após a marsupialização peritoneal (3,16). Os linfócitos pélvicos parecem ser ideais para a drenagem por técnicas laparoscópicas. A parede abaulada da cavidade linfocélea é normalmente laparoscópica de fácil visualização. Durante a linfocelectomia laparoscópica não realizamos rotineiramente a omentoplastia. As desvantagens desta técnica incluem a exigência de uma anestesia geral e um trauma cirúrgico em comparação com uma abordagem percutânea. No entanto, consideramos que uma menor necessidade analgésica, uma hospitalização mais curta e uma recuperação mais rápida são vantagens para realizar a laparoscopia com maior frequência e, portanto, esta abordagem deve ser considerada como a terapia padrão para uma linfocelectomia sintomática não-infectada quando a escleroterapia percutânea falha como primeiro tratamento da linha. Sugerimos que quando a LPE persistir, tendo previamente tentado um procedimento não invasivo, então após um curto período de tempo deve ser realizada uma abordagem laparoscópica de drenagem intraperitoneal para evitar uma infecção secundária da cavidade linfocérea ou um tempo de terapia não-invasiva prolongado sem sucesso.

A recidiva pós-laparoscopia justifica a marsupialização cirúrgica aberta com ou sem omentoplastia (13).

Linfoceles infectados sintomáticos requerem uma vigilância por imagem meticulosa (ultra-som ou controle por tomografia computadorizada) e uma terapia mais invasiva é necessária se complicações maiores como septicemia, febre ≥ 39,5°C, progressão de uma linfocele infectada ou abscesso. Em alguns casos o PCD pode ser tentado. Em relação a estas complicações, alguns estudos permanecem controversos. Há estudos que relatam uma alta taxa de recorrência após a realização de drenagem percutânea, enquanto outros autores relatam bons resultados. Acreditamos que uma abordagem percutânea deve ser realizada em pacientes que são estáveis e têm uma linfocele infectada localizada e controlada. Se esta abordagem falhar, uma técnica aberta deve ser realizada.

Embora tenhamos realizado uma PLA limitada em vez de uma técnica extensiva em todos os pacientes do nosso estudo, obtivemos um número mediano significativamente elevado de linfonodos pélvicos (mediana nº 12,5 de linfonodos por PLA). De acordo com outros estudos, o risco de linfócitos é significativamente maior à medida que aumenta o número de gânglios linfáticos removidos (1). Isto poderia possivelmente explicar a nossa maior incidência de linfócitos pélvicos em comparação com outros dados.

Suspeitamos que em alguns pacientes o uso de 2 drenos de sucção fechados ao invés de drenagem sem sucção pode ter aumentado a incidência de linfócitos pélvicos relatada em nosso estudo. Entretanto, estudos adicionais devem ser realizados para confirmar esta suspeita.

Outro promotor de linfócitos em nossa população de estudo pode ter sido a administração perioperatória padronizada de heparina de baixa dose para profilaxia de tromboembolismo, de acordo com as Diretrizes da Associação Alemã das Sociedades Médicas Científicas. Bigg e Catalona (17), e Tomic et al. (18) identificaram a heparina em baixa dose como um fator causador de aumento da secreção linfática e uma maior taxa de formação de linfócitos. Em nossos pacientes a heparina foi administrada exclusivamente por via subcutânea no braço para evitar aumento da secreção linfática na pelve (19).

CONCLUSÕES

Aspiração percutânea simples só deve ser utilizada para fins diagnósticos quando indicada.

Na nossa experiência a drenagem percutânea de cateteres com escleroterapia está associada a uma baixa taxa de sucesso, necessidade de um longo período de tratamento para obter sucesso e possível contaminação da cavidade linfocérea. Entretanto, a PCD com escleroterapia poderia ser tentada em pacientes com linfoceles sintomáticos não localizados como tratamento de primeira linha.

Nossos dados sugerem que a linfocelectomia laparoscópica parece ser segura e eficaz, com uma morbidade pós-operatória mínima e uma baixa taxa de recorrência. Portanto, se a drenagem percutânea do cateter com ou sem escleroterapia falhar como tratamento de primeira linha, a marsupialização laparoscópica da linfocele pélvica deve ser considerada dentro de um curto período de tempo. Em alguns casos específicos, como nos linfoceles multiloculados, a linfocelectomia laparoscópica deve ser considerada como tratamento de primeira linha nos centros onde este tipo de especialização está disponível.

Quando os linfoceles infectados são drenados externamente, a drenagem percutânea ou aberta externa com cobertura antibiótica adequada deve ser realizada.

1. Hsu TH, Gill IS, Grune MT, Andersen R, Eckhoff D, Goldfarb DA, et al: Linfocelectomia laparoscópica: uma análise multi-institucional. J Urol. 2000; 163: 1096-8; discussão 1098-9.

2. Augustin H, Hammerer P, Graefen M, Palisaar J, Noldus J, Fernandez S, et al: Morbidade intra-operatória e perioperatória da prostatectomia radical retropúbica contemporânea numa série consecutiva de 1243 pacientes: resultados de um único centro entre 1999 e 2002. Eur Urol. 2003; 43: 113-8.

4. Musch M, Klevecka V, Roggenbuck U, Kroepfl D: Complicações da linfadenectomia pélvica em 1.380 pacientes submetidos à prostatectomia retropúbica radical entre 1993 e 2006. J Urol. 2008; 179: 923-8; discussão 928-9.

5. Joseph JV, Greene T: Re: Dissecção padrão versus limitada dos gânglios linfáticos pélvicos para câncer de próstata em pacientes com probabilidade prevista de metástase nodal maior que 1% K. Touijer, F. Rabbani, J. R. Otero, F. P. Secin, J. A. Eastham, P. T. Scardino e B. Guillonneau J Urol 2007; 178: 120-124. J Urol. 2008; 179: 789-90.

6. Borley N, Fabrin K, Sriprasad S, Mondaini N, Thompson P, Muir G, et al: A dissecção laparoscópica dos gânglios linfáticos pélvicos permite um estadiamento significativamente mais preciso do câncer de próstata de “alto risco” em comparação com a ressonância magnética ou a TC. Scand J Urol Nephrol. 2003; 37: 382-6.

8. Solberg A, Angelsen A, Bergan U, Haugen OA, Viset T, Klepp O: Frequência de linfócitos após dissecção de gânglios linfáticos pélvicos abertos e laparoscópicos em pacientes com câncer de próstata. Scand J Urol Nephrol. 2003; 37: 218-21.

9. Spring DB, Schroeder D, Babu S, Agee R, Gooding GA: Avaliação ultra-sónica da formação de linfócitos após linfadenectomia de fase para carcinoma prostático. Radiologia. 1981; 141: 479-83.

10. Campbell SC, Klein EA, Levin HS, Piedmonte MR: Open pelvic lymph node dissection for prostate cancer: a reassessment. Urologia. 1995; 46: 352-5.

11. Briganti A, Chun FK, Salonia A, Suardi N, Gallina A, Da Pozzo LF, et al: Complicações e outros resultados cirúrgicos associados à linfadenectomia pélvica prolongada em homens com câncer de próstata localizado. Eur Urol. 2006; 50: 1006-13.

12. Heidenreich A, Varga Z, Von Knobloch R: Linfadenectomia pélvica prolongada em doentes submetidos a prostatectomia radical: elevada incidência de metástases dos gânglios linfáticos. J Urol. 2002; 167: 1681-6.

13. Gill IS, Hodge EE, Munch LC, Goldfarb DA, Novick AC, Lucas BA: Transperitoneal marsupialization of lymphoceles: a comparison of laparoscopic and open techniques. J Urol. 1995; 153: 706-11.

14. Kay R, Fuchs E, Barry JM: Manejo de linfócitos pélvicos pós-operatórios. Urologia. 1980; 15: 345-7.

15. Teruel JL, Escobar EM, Quereda C, Mayayo T, Ortuño J: Método simples e seguro para o manejo da linfocélea após transplante renal. J Urol. 1983; 130: 1058-9.

16. Meyers AM, Levine E, Myburgh JA, Goudie E: Diagnóstico e manejo de linfócitos após transplante renal. Urologia. 1977; 10: 497-502.

17. Bigg SW, Catalona WJ: Mini-dose profilática de heparina em pacientes submetidos a prostatectomia retropúbica radical. Um estudo prospectivo. Urologia. 1992; 39: 309-13.

18. Tomic R, Granfors T, Sjödin JG, Ohberg L: Lymph leakage after staging pelvic linmphadenectomy for prostatic carcinoma with and without heparin prophylaxis. Scand J Urol Nephrol. 1994; 28: 273-5.

19. Kröpfl D, Krause R, Hartung R, Pfeiffer R, Behrendt H: Injeção subcutânea de heparina no braço como método para evitar linfócitos após linfadenectomias na parte inferior do corpo. Urol Int. 1987; 42: 416-23.

Correspondência a:
Dr. Adrián Treiyer
Hospital St. Antonius
Departamento de Urologia
Dechant-Deckers Str. 8
Eschweiler, 52249, Alemanha
E-mail: [email protected]

Aceito após revisão:
Dezembro 20, 2008

COMENTÁRIO EDITORIAL

O artigo é um excelente artigo clínico e deve ser lido por todos os clínicos que realizam linfadenectomias pélvicas porque demonstra a boa prática clínica considerando o manuseio de linfócitos pélvicos. Compartilhamos experiência similar com o tratamento laparoscópico dos linfócitos e preferimos este tratamento devido à sua eficiência quase universal e imediata.

Dr. Darko Kröpfl
Departamento de Urologia
Kliniken Essen Mitte
Essen, Alemanha
E-mail: [email protected]

COMENTÁRIO DOEDITORIAL

Os autores merecem elogios por este interessante estudo retrospectivo sobre a ocorrência de linfoceles após prostatectomia radical com linfadenectomia pélvica associada. A ocorrência de 21% (52 pacientes) de linfoceles detectada pela ultra-sonografia abdominal, dos quais 12% (30 pacientes) com linfoceles sintomáticos, é superior à média relatada na literatura nos últimos anos (1), o que provavelmente é um reflexo de uma definição mais rigorosa adotada pelos autores, ao invés de uma ocorrência maior em comparação com o que foi obtido por outros autores.

O uso de drenagem laparoscópica foi relativamente baixo – sete casos -, todos com boa evolução, o que é coerente com a experiência anteriormente publicada sobre o tratamento laparoscópico de linfócitos resultantes de transplante renal (2).

Os autores sugerem que a drenagem sem aspiração (com dreno de Penrose) poderia ser melhor que os drenos tubulares. Esta é a impressão subjetiva de alguns cirurgiões, mas isto tem que ser comprovado.

Alguns autores publicaram bons resultados sem drenagem após prostatectomia radical aberta ou robótica (3,4). Eles argumentam que a colocação rotineira de um dreno pélvico pode não ser necessária. Esta é uma questão interessante a ser investigada.

1. Pepper RJ, Paciente J, AV Kaisary: A incidência e tratamento dos linfócitos após a prostatectomia retropúbica radical. BJU Int. 2005; 95: 772-5.

2. Castilho LN, Ferreira U, Liang LS, Fregonesi A, Netto Jr NR. Linfocele pós transplante renal: tratamento videolaparoscópico: relato de cinco casos e revisão da literatura. Braz J Urol. 1997; 23: 17-22.

3. Araki M, Manoharan M, Vyas S, Nieder AM, Soloway MS: Um dreno pélvico pode frequentemente ser evitado após uma prostatectomia retropúbica radical – uma actualização em 552 casos. Eur Urol. 2006; 50: 1241-7; discussão 1246-7.