OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

Após a leitura deste artigo e a realização do teste, o leitor poderá:

-.	Descrever a anatomia grosseira dos músculos acessórios mais comuns.
-.	Identificar as características de imagem dos vários músculos acessórios.
-.	Discutam o papel potencial dos músculos acessórios na causa dos sintomas.

Introdução

As variantes anatômicas dos músculos são comumente encontradas. Estas variantes podem consistir na ausência de um músculo, músculos supranumerários, desvio do curso normal, ou uma origem ou inserção anómala. Os músculos acessórios são variantes anatómicas que representam músculos adicionais distintos que são encontrados juntamente com o complemento normal dos músculos.

Histórico, a maioria dos dados relativos à musculatura acessória tem sido baseada em achados serendipídiosos na cirurgia. Entretanto, com o advento das técnicas modernas de imagem transversal, como ultra-sonografia (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), os músculos acessórios são regularmente encontrados e podem ser identificados com precisão não invasiva.

Músculos acessórios são comumente negligenciados na avaliação por imagem (,1). Embora sejam tipicamente assintomáticos e encontrados como achados incidentais, os músculos acessórios têm sido implicados como uma fonte potencial de sintomas clínicos. Tais sintomas são geralmente devidos ao efeito da massa do músculo supranumerário, com o paciente apresentando um inchaço palpável ou compressão secundária de estruturas adjacentes como nervos, vasos ou tendões.

As imagens de corte transversal podem demonstrar com precisão os músculos acessórios e ajudar a diferenciá-los de outras massas de tecidos moles. Neste artigo, descrevemos as aparências anatômicas e radiológicas grosseiras da musculatura normal e os músculos acessórios mais comumente encontrados no ombro, cotovelo, pulso, joelho e tornozelo, com ênfase nas características que ajudam a distinguir entre músculos normais e acessórios. Além disso, discutimos e ilustramos os padrões de sintomas clínicos associados a músculos acessórios específicos.

Músculos acessórios do ombro

O músculo bíceps braquial tem duas cabeças: uma cabeça longa, que surge do tubérculo supraglenóide dentro da cápsula da articulação do ombro; e uma cabeça curta, que fica medial à cabeça longa e surge do processo coracoide. As duas barrigas musculares se fundem, e um tendão distal achatado se fixa à margem posterior da tuberosidade radial.

Cabeças adicionais do bíceps braquial resultando em uma variante de três ou quatro cabeças foram descritas. Essas variantes são extremamente raras e os dados limitam-se a relatos de casos.

Em um relato de caso de dissecção cadavérica de um bíceps de quatro cabeças (,2), a primeira cabeça supranumerária surgiu do úmero na área entre a tuberosidade menor e os músculos coracobraquialis e braquialis e se uniu à cabeça longa do bíceps no nível em que a cabeça curta se uniu. A segunda cabeça supranumerária originou-se do úmero no local de inserção do coracobraquialis e uniu-se ao tendão do bíceps na aponeurose bicipital no terço distal do braço.

Outras cabeças acessórias foram descritas que se originam do sulco intertuberular adjacente à inserção do músculo peitoral maior (,3). Um deslizamento muscular pode passar para a fáscia posterior do músculo pronador teres, formando um túnel que circunda o nervo mediano e a artéria braquial. Esta entidade é postulada como uma causa potencial de compressão com sintomas decorrentes.

Músculos acessórios do cotovelo

Braquialis acessório

A braquialis surge da superfície anterior da metade inferior da haste do úmero e se insere na tuberosidade da ulna e na superfície adjacente do processo coronoide.

Um braquialis acessório tem origem no eixo médio medial do úmero e no septo intermuscular medial, com inserção distal no tendão comum dos músculos do compartimento flexor antebraquial (,4). O braquialis acessório corre medial até ao cotovelo e atravessa o nervo mediano e a artéria braquial. O tendão distal tem sido observado para dividir e fechar o nervo mediano, o que pode resultar em sintomas de compressão do nervo mediano (,4).

Músculo Epitrochlearis Anconeus Epitrochlearis Muscle

O músculo anconeus epitrochlearis toma o mesmo curso que o retináculo do túnel cubital, correndo do córtex medial do olecrânio até a superfície inferior do epicôndilo medial (,Fig. 1). Ele corre superficial até o nervo ulnar e serve para manter o nervo em posição. O retináculo do túnel cubital é postulado para ser o remanescente do ancôneo epitrochlearis. A prevalência relatada do anconeus epitrochlearis dos estudos cadavéricos é de 11% (,5). O anconeus epitrochlearis pode ser unilateral, mas foi encontrado bilateral em um dos quatro pacientes com síndrome do túnel cubital em um estudo de Masear et al (,6). A relação com o nervo ulnar explica a associação do ancôneo epitroclaro com a síndrome do túnel cubital (,6,7). O anconeus epitrochlearis pode ser identificado nos EUA (,8) ou, mais precisamente, na RM (,Fig. 2) (,7) e precisa ser distinguido da cabeça ulnar do músculo flexor ulnar do carpo, que ocorre mais distalmente e se funde com a cabeça umeral desse músculo.

Cabeça do músculo Flexor Pollicis Longus® (Flexor Pollicis Longus Muscle)

O músculo Flexor Pollicis Longus (FPL) surge da superfície anterior do rádio inferior à linha oblíqua anterior e superior ao músculo pronador quadrado, com fibras adicionais provenientes da membrana interóssea. No punho, o tendão passa profundamente para o retináculo do flexor para inserir na base da falange distal do polegar.

Uma cabeça acessória do músculo FPL, ou Gantzer, é relativamente comum, com uma prevalência de estudos cadavéricos de 45%-66% (,9-,11).

A origem de uma cabeça acessória do FPL pode ser variável. Alguns estudos encontraram o epicôndilo medial como origem em 75%-85% dos casos (,9,11), enquanto outros demonstraram o processo coronoide como a origem mais comum (,10). Outras origens descritas de uma cabeça acessória do FPL incluem o músculo flexor digitorum superficialis (FDS) (,11) e uma origem dupla do epicôndilo umeral medial e do processo coronóide (,Figs 3,,4) (,9). Uma cabeça acessória do FPL insere-se distalmente na borda ulnar do FPL em 100% dos casos (,9,11) e é infundida por um ramo do AIN (,9).

A relação da cabeça acessória do FPL com o nervo mediano e o NIA é importante no que diz respeito à potencial causa dos sintomas. Há relatos conflitantes a este respeito, com alguns investigadores encontrando o NIA normalmente coursing posterior à porção muscular da cabeça acessória do FPL (,12) e outros encontrando o NIA coursing anterior (,9). Um estudo de 120 cadáveres de Mahakkanukrauh et al (,11) mostrou o NIA coursing anterior à cabeça acessória do LGF em 13,4% dos casos, lateral em 65,8%, posterior em 8,1% e póstero-lateral em 12,8%. Uma cabeça acessória do LGF foi implicada em neuropatias compressivas tanto do nervo mediano quanto do NIA. O impacto no NIA resulta em síndrome do nervo interósseo anterior, particularmente quando o nervo corre profundamente para o músculo (,11), enquanto a compressão do nervo mediano leva à síndrome do pronador (,9).

Bifurcação do Bíceps braquial distal bíceps

A inserção distal do bíceps braquial normalmente consiste de uma inserção tendinosa na tuberosidade radial e no fibroso láctico, sendo este último uma aponeurose que surge do lado medial do tendão e continua na fáscia profunda cobrindo os músculos flexores comuns do antebraço.

Músculos Acessórios da Mão e do Pulso

Aspecto Polar

Músculo Acessório Flexor Digitorum Superficialis Indicis (,13).-

O FDS surge das cabeças umeral (origem comum dos flexores), ulnar e radial. Estende-se através do antebraço, dividindo-se em planos superficiais e profundos, antes de passar pelo túnel do carpo. O tendão distal ao dedo indicador surge do plano profundo e se insere na base da falange média.

Um músculo acessório FDS indicis é um músculo acessório raro, mas bem descrito, originário do tendão FDS adjacente ao ligamento transverso do carpo e se insere no dedo indicador, normalmente na região da polia A1 (,14). Várias variantes do tendão acessório FDS indicis têm sido relatadas na literatura, incluindo uma barriga muscular localizada totalmente dentro da palma da mão e substituindo o tendão normal. Uma segunda variante consiste em um componente muscular digástrico com parte do músculo localizado no antebraço e parte localizada na palma da mão. Uma terceira variante é caracterizada por uma barriga muscular que está localizada dentro do antebraço e se estende até, mas não além do túnel do carpo (,15,16).

Um FDS acessório com um componente muscular na palma da mão pode se manifestar clinicamente com uma massa de tecido mole palpável. Em casos envolvendo um componente digástrico, uma extensão mais proximal do acessório FDS pode ser associada à compressão do nervo mediano dentro do túnel do carpo (,14). Não existem dados sobre a prevalência de um indicis FDS acessório.

MR tem sido usado com sucesso para demonstrar um indicis FDS acessório. A anomalia do ventre muscular pode ser visualizada na palma da mão, profunda aos tecidos subcutâneos e volar ao segundo metacarpo ósseo. O tendão distal do ventre do músculo anômalo pode ser visto estendendo-se para a bainha do tendão flexor como o tendão superficial (,17). Imagens de RM axial mais proximal através do túnel do carpo podem ajudar a identificar o tendão do SDF contínuo com a barriga muscular da palma da mão; alternativamente, uma barriga muscular mais proximal pode ser evidente em casos com características morfológicas digástricas (,18).

Músculos hipotenários acessoriamente.-

A eminência hipotenar é composta pelos músculos abdutores digiti minimi (ADM), flexor digiti minimi, e opositores digiti minimi; portanto, os músculos acessórios da eminência hipotenar serão descritos em conjunto. O ADM surge do osso pisiforme e flexor do carpo ulnaris e se insere no lado ulnar da base da falange proximal do dedo mindinho. O minimo de flexor digiti surge do retináculo do flexor e do gancho do hamato. Insere-se na falange proximal com o abdutor e atua para flexionar a quinta articulação metacarpofalângica.

Do músculo hipotenar acessório, o ADM acessório é o mais comum, com uma prevalência de 24% (,19). Ele tem origem na fáscia antebraquial, cursando anterior às estruturas neurovasculares ulnares do canal de Guyon e inserindo-se no ADM ou separadamente no aspecto ulnar da base da falange proximal (,Fig. 5, ,6) (,20). Alternativamente, o músculo acessório pode originar-se do tendão palmar longo no terço inferior do antebraço (,19). No corte transversal axial, um ADM acessório é evidente como uma estrutura muscular anterior ao feixe neurovascular ulnar, sobre o aspecto radial do osso pisiforme. Em contraste, o ADM surge do osso pisiforme sem se estender anterior ao nervo ulnar, ao nível do pisiforme. Outros músculos podem ser confundidos com um acessório ADM e incluem o músculo brevis palmar, que pode ser distinguido do primeiro devido à sua localização distal ao osso pisiforme e sua inserção na pele na borda ulnar da palma da mão.

Um acessório flexor digiti minimi é uma variante extremamente rara que surge do septo intercompartimental no aspecto ulnar do antebraço apenas proximal à articulação do punho, com inserção distal na falange proximal do quinto dígito ou no flexor digiti minimi (,21).

A relação destes músculos acessórios com o canal de Guyon tem sido implicada na neuropatia de compressão do nervo ulnar a este nível (,20,22). Um ADM acessório ainda é carnudo ao atravessar o canal de Guyon, característica que pode contribuir para a compressão do nervo ulnar e ajudar a identificar a presença de um músculo acessório, já que em circunstâncias normais nenhuma estrutura muscular é visualizada neste local.

Variações na Anatomia Muscular Palmaris Longus.-

O músculo palmaris longus surge da origem do flexor comum e se insere na fáscia palmar. Consiste em um músculo curto proximalmente e um tendão longo distalmente. O palmaris longus é um flexor vestigial do punho e é o músculo mais variável do antebraço. É comumente usado para a reparação cirúrgica de lacerações tendinosas.

O palmaris longus pode ter uma aparência variável no antebraço e no punho. Pode ser duplicado, digástrico, inteiramente muscular ou tendinoso proximal e distalmente (palmaris longus invertido) (,18). Um palmaris longo acessório ou epifascial é uma variante extremamente rara que surge da fáscia subcutânea do antebraço, com inserção distal na aponeurose palmar superficial. Em um estudo por RM de 42 punhos assintomáticos, Zeiss e Guilliam-Haidet (,19) relataram uma prevalência de 7% para um palmaris longo muscular, mas nenhum caso de palmaris longo acessório foi identificado.

As variantes palmaris longas podem se manifestar clinicamente com uma massa de tecido mole do antebraço ou sintomas de compressão do nervo mediano (,23) ou nervo ulnar (,24). Casos sintomáticos de epifascial palmaris longus têm sido tratados com sucesso com excisão cirúrgica do músculo acessório (,25).

Epifascial palmaris longus, palmaris longus invertido, e as variedades digástricas e completamente musculares do palmaris longus são caracterizadas em corte transversal axial do punho por excesso de tecido muscular na linha média imediatamente superficial ao retináculo do flexor. A imagem do antebraço mais proximal pode servir para delinear completamente as características morfológicas da variante palmaris longus (,18). As anomalias palmares longas são comumente negligenciadas nas imagens de RM (,25).

Músculo Profundo do Carpo Radialis Brevis Vel Profundus.-

Há muito pouca literatura sobre o raro músculo flexor curto radiocárpico conhecido como músculo flexor radial do carpo (FCR) brevis vel profundo (,26,27). Este músculo acessório surge do aspecto volar do rádio distal, distal à origem do FPL. O músculo passa anterior ao quadrado pronador e atravessa profundamente para a RCP. Distalmente, o tendão se insere no osso capital e na base do terceiro e quarto metacarpos (,Fig. 7, ,8). Embora esse raro músculo acessório tenha sido tipicamente descrito em cadáveres, sua posição pode potencialmente causar sintomas de síndrome do túnel do carpo. Para nosso conhecimento, não há descrição das características de imagem deste músculo.

Aspecto dorsal

Músculo Extensor Digitorum Brevis Manus.-

Um músculo extensor digitorum brevis manus (EDBM) é um músculo acessório bem descrito que ocorre no dorso da mão. Um EDBM é raro: Num estudo recente de 128 cadáveres de Rodriguez-Niedenfuhr et al (,28), este músculo acessório foi encontrado em quatro membros (1,6%). O músculo pode ser unilateral ou bilateral.

A origem de um EDBM pode variar, embora a origem mais comum seja a cápsula dorsal do punho profunda ao retináculo extensor (,28). O músculo pode também surgir do raio distal ou da fáscia profunda do carpo (,29). Normalmente insere-se na capa extensora do dedo indicador ou médio (,Fig 9) (,28) mas pode também inserir-se nos extensores do quarto e quinto dedos por meio de um tendão ou de um deslizamento (,29).

Um EDBM pode manifestar-se clinicamente como um inchaço do dorso da mão que se torna firme na extensão dos dedos. É frequentemente diagnosticado clinicamente como um gânglio, sinovite ou um chefe do carpo. Um EDBM é normalmente indolor, mas pode ocasionalmente estar associado a dor induzida pelo exercício ou tenossinovite dos tendões extensores. O tendão do EDBM tem sido usado na restauração cirúrgica da função dos tendões rompidos.

Na RM, um EDBM aparece tipicamente como uma lesão de massa com baixo sinal T1 e T2, geralmente localizada entre o segundo e o terceiro metacarpos, com a maior parte do músculo ao nível das articulações carpometacárpicas. Devido à sua baixa intensidade de sinal T1 e T2, o músculo pode imitar um tumor de células gigantes da bainha do tendão (,Fig. 10,) (,30). US pode ser usado para demonstrar a ecotextura normal do músculo, bem como alterações morfológicas do músculo em flexão e extensão, resultando em protrusão dinâmica induzida pela contração do músculo entre os tendões extensores (,31).

O tratamento de um EDBM sintomático pode incluir a liberação do retináculo extensor ou a excisão do músculo (,32).

Músculo Extensor Acessório do Carpi Radialis e Variações.-

O músculo extensor do carpo radial (ECR) longus origina-se da crista supracondiliana lateral distal do úmero e do epicôndilo lateral e se insere na superfície dorsal da base do segundo metacarpo. O músculo ECR brevis tem origem no epicôndilo lateral do úmero e no ligamento colateral radial do cotovelo e se insere na superfície dorsal da base do terceiro metacarpo. Os dois tendões passam pelo segundo compartimento extensor no punho, localizado radial ao tubérculo de Lister.

Foi relatada na literatura uma variedade de musculatura acessória relacionada aos músculos ECR brevis, ECR intermedius e ECR accessorius.

Uma ECR brevis acessória surge do aspecto medial da ECR brevis normal (,33). O tendão acessório passa profundamente para o tendão principal e entra no segundo túnel extensor do punho. Foram descritas as inserções variáveis do acessório ECR brevis, incluindo a base do segundo metacarpo, a base do terceiro metacarpo e a expansão digital dorsal do dedo indicador, podendo ocorrer bilateralmente (,33,,34). Uma ECR brevis acessória pode se manifestar clinicamente como uma massa de tecido mole no antebraço que pode ser distinguida com precisão de outras massas em US e RM (,35). Pode imitar um rasgão dividido dos tendões da ECR no segundo túnel extensor, mas imagens mais proximais demonstrarão a presença do ventre do músculo anómalo.

Um músculo intermediário da ECR tem origem entre as origens da ECR longus e da ECR brevis e insere-se na base do segundo ou terceiro metacarpo ou do músculo abdutor pollicis longus (,Figs 11, ,12). A prevalência relatada de um intermediário de ECR em estudos cadavéricos variou de 12% a 24%, com bilateralidade em 59% dos casos (,36,,37). Quando presente, o tendão tem sido utilizado com sucesso em procedimentos de transferência tendinosa (,36,,37).

O músculo acessório ECR é um músculo acessório extremamente raro que se origina do músculo ECR longus e se insere no músculo abdutor pollicis longus ou músculo abdutor pollicis brevis (,38). Quando presente, o acessório ECR percorre o punho através de um túnel fascial separado sob o retináculo extensor.

Músculos acessórios do joelho

Delizes acessórios do músculo gastrocnêmio medial e lateral

O músculo gastrocnêmio tem duas barrigas, que surgem da superfície posterior do fêmur logo acima dos côndilos femorais e da cápsula adjacente da articulação do joelho. As duas barrigas unem-se para formar o tendão de Aquiles.

Variações repetidas da origem das cabeças mediais e laterais do gastrocnêmio consistem em origens anômalas e deslizamentos acessórios. A cabeça medial do gastrocnêmio pode ter uma origem aberrante, originária da região do entalhe intercondiliano e não do côndilo femoral medial. Da mesma forma, a cabeça lateral do gastrocnêmio pode ter origem aberrante, surgindo mais medialmente do fêmur posterior, mas mantendo sua posição lateral à artéria poplítea. Um deslizamento acessório da cabeça medial do gastrocnêmio pode surgir do entalhe intercondiliano, passando entre a artéria poplítea e a veia e inserindo-se na cabeça medial do músculo (,Fig. 13). Também foi descrito um deslizamento acessório da cabeça lateral do gastrocnêmio originário do córtex posterior do fêmur distal, medial até a cabeça lateral. O escorregamento é anterolateral aos vasos poplíteos, inserindo-se na cabeça lateral do gastrocnêmio (,Fig. 14,) (,39,,40).

Uma relação anômala entre a artéria poplítea e o gastrocnêmio proximal pode se manifestar clinicamente com a PAES. A PAES resulta da oclusão da artéria poplítea sobre a flexão plantar ativa ou dorsiflexão passiva do tornozelo. Esta condição é tipicamente encontrada em pacientes jovens, que podem apresentar sintomas de claudicação intermitente após o exercício. A PAES foi classificada de acordo com a relação dos vasos poplíteos com os músculos gastrocnêmio e poplíteo (,41). Na anomalia tipo I, a artéria poplítea faz um curso medial em torno de uma cabeça medial do gastrocnêmio normalmente situada. A anomalia do tipo II é caracterizada por uma cabeça medial anômala do gastrocnêmio comprimindo profundamente a artéria poplítea. Na anomalia tipo III, o deslizamento acessório da cabeça medial do gastrocnêmio forma uma funda ao redor da artéria poplítea. Na anomalia tipo IV, a artéria poplítea caminha profundamente para o poplíteo, enquanto a anomalia tipo V é caracterizada pelo envolvimento concomitante da veia poplítea. O tipo VI envolve uma artéria normalmente localizada que é aprisionada por hipertrofia gastrocnemiológica. Uma cabeça lateral anômala do gastrocnêmio e um deslizamento acessório da cabeça lateral também foram implicados no PAES (,39).

Um deslizamento acessório da cabeça medial do gastrocnêmio foi encontrado em 21% dos pacientes com PAES, e um deslizamento acessório da cabeça lateral do gastrocnêmio foi encontrado em 30% dos pacientes com PAES (,39).

CT e RM têm sido utilizadas para identificar tais deslizamentos acessórios, bem como uma relação anômala dos vasos poplíteos com o gastrocnêmio. A angiografia de RM tem-se mostrado eficaz na demonstração da oclusão da artéria poplítea e é útil no planejamento cirúrgico (,Fig 15) (,39,,40).

Músculo tensor da Fasciae Suralis

Um músculo tensor da fasciae suralis é um músculo acessório muito raro. Embora possa surgir do aspecto distal de qualquer um dos músculos do tendão do tendão, na maioria dos casos relatados tem origem no músculo semitendinoso distal. Pode se inserir na fáscia posterior da perna, na cabeça medial do gastrocnêmio, ou através de um longo e fino tendão no aspecto superficial do tendão de Aquiles (,42). A fasciae suralis tensora está localizada superficialmente na fossa poplítea, entre os músculos semitendinoso e semimembranoso medialmente e o músculo bíceps femoral lateralmente. É uma causa incomum de inchaço ou massa do tecido mole poplíteo (,43) e é infundida pelo nervo tibial (,42).

Um tensor fasciae suralis pode ser identificado com precisão com US ou RM, que delimitam um músculo acessório na fossa poplítea, lateral ao tendão semitendinoso e posterior ao semimembranoso (,Fig 16,) (,43,,44). Também foi descrito um músculo semelhante no local, mas que surge do semimembranoso (semimembranoso acessório) (,45). Na prática, a diferenciação entre estas entidades pode ser difícil, especialmente se a extensão total do músculo não for imitada.

Acessório Popliteus

O popliteus surge através de um tendão curto do sulco ao longo do córtex lateral do côndilo femoral lateral e se insere na superfície póstero-medial da tíbia proximal, acima da linha poplítea.

Um músculo acessório denominado popliteus acessório também tem sido descrito na literatura radiológica (,46). Esta variante tem origem comum com o gastrocnêmio lateral e se estende inferomedialmente dentro da fossa poplítea, passando anterior aos vasos poplíteos e inserindo-se na cápsula póstero-medial. A RM demonstra um músculo acessório localizado entre os vasos poplíteos e a cápsula posterior do joelho, e que se estende obliquamente através da fossa poplítea (,Fig. 17,). Embora neste caso relatado o músculo acessório fosse assintomático, os autores postularam que a proximidade do músculo ao feixe neurovascular poderia resultar em sintomas compressivos (,46).

Músculos acessórios do tornozelo

Aspecto lateral: Músculos Acessoriais Peroneais

O músculo perônio longo (proveniente da fíbula proximal) e o músculo perônio curto (proveniente dos dois terços inferiores da fíbula) contribuem com tendões, que passam atrás do maléolo lateral. O tendão peroneus brevis fica mais anterior e separa o perônio longo do sulco peroneal da fíbula distal. Mais distalmente, os tendões perônio longo e perônio curto são tipicamente separados pelo tubérculo peroneal do calcâneo.

Um terceiro tendão peroneal, o tendão peroneus tertius, é encontrado em 83%-95% dos casos em estudos cadavéricos (,47). O tendão e o músculo estão localizados no compartimento anterior da perna e surgem da superfície anterior da fíbula distal e do músculo extensor do digitorum longus. O tendão passa profundamente para o retináculo extensor inferior, seja no mesmo compartimento do extensor digitorum longus ou em um compartimento diferente. O perônio tércio se insere na base e na superfície dorsal da haste do quinto metatarso e pode causar estalos sobre a cúpula lateral do tálus (,48).

Foi descrito um grande número de outros músculos acessórios peroneais, incluindo o perônio quartzo, perônio accessorius, perônioocalcaneus externum e perônio digiti minimi muscles (,49). Ocasionalmente, o termo quartzo peroneu é usado para se referir a vários ou mesmo a todos os músculos acessórios do perônio (,1,,50). A prevalência relatada de músculos peroneais de quartzo varia muito, em parte devido à variedade da terminologia utilizada. Estudos cadavéricos demonstram uma prevalência que varia de 13% a 26% (,50,51). Estudos radiológicos demonstram uma faixa de prevalência semelhante, com 10% em um estudo por imagem de RM no tornozelo (,52) e 22% em um estudo nos EUA (,53). Os músculos do perônio quartzo são frequentemente bilaterais e são mais comumente vistos em homens (,52,54).

Na maioria dos casos, um quartzo perônio é originário do perônio brevis. Outras origens que têm sido descritas incluem a superfície posterior da fíbula e o perônio longo (,54). O perônio quartzo desce medial e posterior aos outros tendões peroneais (,Fig. 18) (,52). A inserção distal dos tendões peroneais de quartzo varia e tem sido classificada em vários tipos (,51). A inserção no calcâneo é conhecida como peroneocalcâneo externo e representa o tipo mais comum (,54). A inserção no calcâneo pode ser no tubérculo peroneal (,50) ou na eminência retrotroclara posterior ao tubérculo peroneal (,52). A inserção do tendão na eminência retrotroclara pode levar a uma hipertrofia significativa desta última estrutura (,52). Entretanto, outros estudos não encontraram diferença no tamanho da eminência retrotroclara em pessoas com e sem quartzo peroneal (,55). Um quartzo perônio pode também raramente ser inserido no cubóide (peroneocuboideus) (,50,54), no perônio longo (peroneoperoneolongus) ou no retináculo peroneal inferior adjacente à eminência retrotroclara (,54).

O peroneus digiti minimi surge do peroneus brevis para inserir através de dois tendões na base e cabeça do quinto metatarso e na base da falange proximal (,50,,52). O perônio acessorius accessorius tem sido relatado como surgindo da porção muscular do perônio brevis, inserindo-se no perônio longo (,56).

Similar aos outros músculos peroneais, um quartzo peroneu atua predominantemente como pronador do pé. É comumente encontrado como uma variante assintomática, mas pode causar dor lateral no tornozelo ou instabilidade do tornozelo, particularmente em atletas (,54). Hipertrofia das ligações ósseas tem sido implicada na tenossinovite peroneal (,50). A presença de um tendão extra pode resultar em apinhamento dos tendões até ao retináculo peroneal, levando a subluxação anterior, atrito mecânico ou lacerações longitudinais dos tendões peroneais (,50,,57). Em alguns casos, a excisão cirúrgica tem proporcionado alívio sintomático (,54). Os tendões do quartzo perônio têm sido utilizados com sucesso na correção cirúrgica de lesões retinaculares peroneais superiores e inferiores (,58).

US podem ajudar a identificar um quartzo perônio e sua inserção no calcâneo (,53), mas o músculo é delineado de forma otimizada nas imagens de RM (,59). Nas imagens de RM axial, um quartzo perônio é visualizado em póstero-medial ou medial ao perônio brevis e é separado dele por um plano de gordura (,Fig. 19) (,52,,53). O tendão acessório pode ser confundido com uma fenda longitudinal dos tendões peroneais. No entanto, o tendão acessório pode ser diferenciado de um rasgão fendido através da avaliação das imagens mais proximais, o que demonstrará um ventre muscular anómalo. O ventre muscular um quartzo peroneal pode variar em tamanho, e a junção miotendinosa pode se estender distalmente até uma extensão variável. Na região retromalleolar, a unidade miotendinosa pode variar de completamente tendinosa a completamente muscular (,53).

Aspecto medial

Flexor Digitorum Accessorius Longus.-

O flexor Digitorum longus surge da haste da tíbia abaixo da linha da sola. Seu tendão passa atrás do maléolo medial e, na sola, divide-se em quatro deslizamentos para inserção nas falanges distais do segundo ao quinto dedos.

Um flexor digitorum accessorius longus (FDAL) tem origem ou na margem medial da tíbia (,60) e na fáscia do compartimento posterior profundo, ou, com igual freqüência, na margem lateral da fíbula distal até a origem do flexor hallucis longus (FHL) (,61). Entretanto, uma FDAL pode variar muito na origem, originando-se de qualquer estrutura do compartimento posterior, incluindo músculos adjacentes como a LVF (,62).

O tendão da FDAL desce posterior e superficial até o nervo tibial (,63), percorre abaixo do retináculo do flexor através do túnel do tarso e está intimamente relacionado à artéria tibial posterior e ao nervo tibial (,61). Dentro do túnel do tarso, ele pode conter fibras carnudas (,62), um fator que ajuda a identificar uma FDAL na RM. O tendão distal se insere no músculo quadrato plantae ou no tendão flexor longo do digitorum (,Figura 20) (,61,63).

Uma FDAL tem uma prevalência de 6%-8%, é mais comum em homens, e é raramente bilateral (,61,,62).

Por causa da estreita relação do tendão do túnel do tarso com o feixe neurovascular, não é surpreendente que a presença de uma FDAL esteja associada à síndrome do túnel do tarso (,63,,64). Uma FDAL tem uma prevalência de até 12,2% em pacientes com síndrome do túnel do tarso (,65) e também tem sido associada à tenossinovite do tendão da LVF (,60).

Uma FDAL pode ser perfeitamente identificada em imagens de RM axial (,62), que demonstram o músculo dentro do túnel do tarso, tipicamente superficial ao feixe neurovascular (,Fig. 21,). A fixação ao músculo flexor digitorum longus ou quadratus plantae permite diferenciação de outros músculos acessórios dentro do túnel do tarso, como os músculos peroneocalcaneus internus (PCI) e tibiocalcaneus internus (TCI), que se inserem no calcâneo. No entanto, a demonstração da inserção de uma FDAL no músculo flexor digitorum longus pode ser difícil em alguns casos. A RM também pode excluir outras causas de síndrome do túnel do tarso, incluindo gânglios, tumores, varicosidades e tenossinovite FHL (,Fig. 22,).

Peroneocalcaneus Internus.-

A maior série descrevendo as características de imagem de RM de uma ICP mostrou o músculo a se originar no aspecto interno da fíbula inferior, abaixo da origem da FHL, com interdigitação entre estes dois músculos (,66). Uma ICP desce posterior e lateralmente para a FHL e a desloca anterior e medialmente, o que pode causar uma invasão do feixe neurovascular à medida que os tendões passam pelo túnel do tarso (,67). Ambos os tendões passam inferior ao talo do sustentaculo, com o tendão da ICP inserindo-se em um pequeno tubérculo no aspecto medial do calcâneo abaixo do sustentaculo (,Fig. 23).

Em um estudo com voluntários assintomáticos, foi observada uma ICP em 1% dos casos, com bilateralidade em 75% (,66).

Uma ICP é geralmente assintomática, pois não está diretamente relacionada ao feixe neurovascular e tipicamente se torna tendinosa 2-3 cm acima da articulação tibiotalar. Entretanto, casos de dor no tornozelo e limitação de movimento têm sido descritos (,66,67), embora o mecanismo causal exato não seja claro. Uma ICP foi demonstrada no quadro clínico de impacto posterior no tornozelo e tenossinovite da LVF (,67).

A imagem de RM pode delinear com precisão a origem e inserção de uma ICP. Na imagem, uma ICP pode ser difícil de se diferenciar de uma FDAL, com ambos os tendões seguindo um curso semelhante através do tornozelo e do retropé. As características distintivas de uma ICP incluem a inserção no calcâneo, com um plano de gordura entre a ICP e o quadrado plantae. Em contraste, um FDAL insere-se no tendão flexor do digitorum longus ou no próprio quadrato plantae. A inserção do calcâneo de uma ICP pode ser avaliada de forma ótima em imagens oblíquas coronais (,66). A relação do músculo acessório em relação ao feixe neurovascular também pode ajudar a diferenciar entre uma ICP e uma FDAL. Esta última é tipicamente localizada posterior e lateralmente ao feixe neurovascular e separada dele pela BVS (,Fig. 24); em contraste, uma FDAL fica imediatamente superficial ao feixe neurovascular. Ocasionalmente, a LVF pode demonstrar dois deslizamentos tendinosos, que podem ser confundidos com um tendão da ICP (,66).

Accessory Soleus.-

A sola encontra-se no fundo do gastrocnêmio e surge do (a) aspecto posterior da cabeça e eixo superior da fíbula, (b) linha da sola da tíbia, (c) terço médio da borda medial da tíbia, e (d) uma faixa fibrosa que liga as suas origens fibulares e tibiais. As fibras convergem em um tendão curto, que normalmente une a superfície profunda do tendão de Aquiles.

Uma sola acessória surge da superfície anterior (profunda) da sola ou da fíbula e linha sola da tíbia (,68-,70). Da sua origem, o músculo desce anterior ou anteromedial ao tendão de Aquiles (,68,,70) (,68,,70).

Cinco tipos de solados acessórios foram descritos com base nas características de inserção. Os pontos de inserção incluem o tendão de Aquiles, a superfície superior do calcâneo com inserção muscular carnuda, a superfície superior do calcâneo com inserção tendinosa, o aspecto medial do calcâneo com inserção muscular carnuda e, finalmente, o aspecto medial do calcâneo com inserção tendinosa (,68,,70,,71). Quando o músculo acessório se insere separadamente na superfície superior do calcâneo, a inserção é anterior e medial à inserção calcânea do tendão de Aquiles (,70,,72). A sola acessória é infundida pelo nervo tibial posterior, e o suprimento de sangue é via artéria tibial posterior (,69,71).

De acordo com estudos cadavéricos, uma sola acessória tem prevalência de 0,7%-5,5%, sendo o músculo mais comumente visto como um achado unilateral (,69).

Uma sola acessória pode se manifestar clinicamente como uma massa de tecido mole no aspecto póstero-medial do tornozelo. Os músculos do solado acessório clinicamente evidentes têm uma predileção masculina e comumente manifestam-se na 2ª e 3ª décadas de vida (,69), fato que pode ser atribuído ao aumento da massa e atividade muscular durante esse período. Pode haver dor associada, que é tipicamente de esforço, com maior prevalência em atletas (,69,,71). Existem várias explicações para a dor associada a um solado acessório, incluindo o desenvolvimento de uma síndrome do compartimento localizado devido a um aumento da pressão intrafascial (,71,73) ou a um fornecimento de sangue inadequado da artéria tibial posterior (,69). Alternativamente, a hipertrofia da sola acessória pode causar compressão do nervo tibial posterior adjacente. Embora um solado acessório esteja fora do túnel do tarso, tem sido implicado na síndrome do túnel do tarso nos casos em que o músculo se liga ao aspecto medial do calcâneo (,65). Casos sintomáticos têm sido tratados com sucesso com fasciotomia, liberação tendinosa, excisão ou descascamento (,69,,74). Em um relato de caso de um solado acessório com pé torto congênito, Chotigavanichaya et al (,72) encontraram os talipes equinus e talipes varo resistentes à tenotomia percutânea de Aquiles, necessitando de liberação concomitante do solado acessório.

Um único acessório pode ser visualizado em radiografia convencional (,Fig 26) (,68), TC (,Fig 27) (,68,,73), US (,73) e RM (,69,,71,,74-,76). Na radiografia convencional, o aspecto triangular normal da almofada de gordura de Kager anterior ao tendão de Aquiles é obscurecido ou obliterado por uma área bem definida de aumento da densidade dos tecidos moles. A imagem da secção transversal é mais sensível e específica na identificação de um solado acessório. O músculo acessório é demonstrado anterior ao tendão de Aquiles e superficial ao retináculo do flexor, estendendo-se, tipicamente, medialmente à área entre a borda medial do tendão de Aquiles e o maléolo medial (,Fig. 28). Em alguns casos, a RM pode demonstrar intensidade de sinal anormal, achado que reflete a presença de trauma, isquemia ou atrofia (,Fig 29,).

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Figure 26. Solado acessório em um homem de 29 anos. A radiografia lateral do tornozelo mostra obliteração parcial da almofada de gordura Kager. Um solado acessório (*) é visto anteriormente ao tendão de Aquiles (ponta de seta) e posteriormente à FHL (seta).

Tibiocalcaneus Internus.-

Existe escassa literatura sobre o ICT (,77,,78), um raro músculo acessório que surge da crista medial da tíbia e desce profundamente até o retináculo flexor e posterior às estruturas neurovasculares. Um ICT insere-se distalmente na superfície medial do calcâneo aproximadamente 1-2 cm antes da inserção do tendão de Aquiles. A origem e inserção de um LIC é semelhante ao tipo de solado acessório que se insere no córtex medial do calcâneo. Contudo, os dois músculos acessórios podem ser distinguidos com base na sua localização em relação ao retináculo do flexor. Um ICT passa profundamente para o retináculo do flexor, enquanto um solado acessório se localiza superficialmente ao retináculo do flexor (,Fig. 30). A localização de um ICT (dentro do túnel do tarso e superficial ao feixe neurovascular) pode assemelhar-se à de um FDAL. A inserção distal de uma FDAL no longo do digitorum flexor ou quadatus plantae pode ser usada como característica distintiva.

Ao nosso conhecimento, não existem relatos radiológicos sobre o TCI. Dada a sua localização dentro do túnel do tarso e suas semelhanças com o solado acessório e a FDAL, o ICT pode estar associado à síndrome do túnel do tarso.

Conclusões

Um grande número de músculos acessórios tem sido descrito na literatura cirúrgica e radiológica, principalmente em relatos de casos limitados. A grande maioria desses músculos acessórios são assintomáticos e tendem a representar achados incidentais na cirurgia ou na imagem. No entanto, os músculos acessórios podem resultar em sintomas em alguns casos. Os sintomas podem estar relacionados a um inchaço palpável e o diagnóstico diferencial de um músculo acessório deve ser levado em conta quando uma massa óbvia não é detectada na imagem. Além disso, os músculos acessórios podem resultar em neuropatias de compressão, especialmente em relação ao túnel cubital, túnel do carpo, canal de Guyon e túnel do tarso. A avaliação cuidadosa dos túneis fibro-ósseos para um músculo acessório pode ajudar a identificar esse músculo como um fator causal, que pode ser facilmente negligenciado, a menos que os músculos acessórios sejam especificamente procurados durante o processo de revisão.