Desde Riva-Rocci e Korotkoff nos deu a técnica de medição da pressão arterial convencional (PA) há mais de um século atrás, aterrissamos homens na lua, circundamos Marte, inventamos o automóvel e o avião e, mais importante, revolucionamos a tecnologia da ciência com o microchip. Por que, podemos perguntar, a medicina tem ignorado as evidências científicas por tanto tempo a ponto de perpetuar uma técnica de medição grosseiramente imprecisa tanto na prática clínica quanto na pesquisa de hipertensão? O mesmo sentimento tem sido expresso por Floras: “Como sociedade, estamos dispostos a contemplar a caracterização generalizada de sujeitos genómicos ou proteómicos em busca do conceito de ‘medicina individualizada'”. Em contraste, a medição da pressão arterial é uma das poucas áreas da prática médica onde os pacientes do século XXI são avaliados quase que universalmente, utilizando uma metodologia desenvolvida no século XIX “1

É geralmente aceito que a medição tradicional da PA (OBPM) em clínica ou consultório é limitada na quantidade de informações que ela pode fornecer para o manejo adequado da hipertensão arterial e que a prática contemporânea deve recorrer à medição fora do consultório para obter informações adicionais para orientar o diagnóstico e o manejo da hipertensão arterial. Os métodos disponíveis para medição fora do consultório são a medição da PA em ambulatório (ABPM) e a auto-medição da PA (SBPM). O objetivo desta revisão não é reafirmar os critérios para mensuração por essas técnicas, que já foram descritas em detalhes anteriormente,2,3 mas apresentar evidências para apoiar a opinião de que a MAPA deve estar disponível para todos os médicos de atenção primária responsáveis pelo manejo da maioria dos pacientes com hipertensão arterial. A hipertensão arterial é um grande risco global para a morbidade e mortalidade cardiovascular4 e a Organização Mundial da Saúde, ciente da escassez de dispositivos de medida da PA em países de poucos recursos, está realizando estudos-piloto para corrigir essa grave deficiência.5 Claramente, portanto, as técnicas fora do escritório abordadas nesta revisão estarão fora do alcance da maioria dos países de poucos recursos, que exigem abordagens inovadoras e se aplicam aos cuidados primários no mundo desenvolvido.6

Medição da PA fora do escritório

Medição da PA fora do escritório é um grande negócio. O mercado mundial de instrumentos de monitoramento e medição da BP foi estimado em US$ 1,56 bilhões em 2006 e está projetado para atingir US$ 2,14 bilhões até 2010.7 Muitos dispositivos SBPM vendidos no mercado mundial não são validados independentemente e podem ser imprecisos; apesar das repetidas recomendações de que a SBPM só deve ser realizada sob supervisão médica, a realidade é que os pacientes compram dispositivos assumindo que eles sejam precisos e depois os utilizam sem orientação médica.

Existem poucos argumentos sobre a ABPM e a SBPM serem superiores à OBPM, se por nenhuma outra razão além de estarem livres da reação da camada branca que dá níveis de OBPM consideravelmente maiores do que aqueles medidos fora do ambiente médico em até 20% dos indivíduos com suspeita de hipertensão e na maioria dos pacientes com hipertensão.8 No entanto, tem havido debate sobre se a SBPM ou ABPM é a medida preferida fora do consultório. Ao invés de argumentar por uma técnica em detrimento da outra, ambas as técnicas, como a OBPM, dão informações diferentes sobre o comportamento da PA (Tabela) que podem ajudar a entender e gerenciar a hipertensão arterial.

É muitas vezes erroneamente assumido que a SBPM pode dar uma avaliação da PA verdadeira de um paciente aproximando-se da ABPM diurna, Já a realidade é que, para obter um perfil de BP que se equipare ao ABPM, é necessário aderir a um cronograma abrangente de SBPM que exija que o paciente realize SBPM ao longo de vários dias. Embora tenha havido apelos para limitar o número de leituras da SBPM na prática clínica,9 há um apoio geral para a recomendação da Sociedade Europeia de Hipertensão Arterial (European Society of Hypertension Working Party on Blood Pressure Monitoring2 ) para medições diárias duplicadas da SBPM de manhã e à noite em 7 dias, com as leituras do primeiro dia sendo descartadas e as medições restantes sendo médias.10-12 Do ponto de vista da conveniência, as 2 metodologias para fornecer a PA fora do consultório fazem exigências claramente diferentes para o paciente. Para obter uma SBPM significativa, o paciente deve estar preparado para fazer múltiplas medições em 7 dias, enquanto que com ABPM, o paciente deve ter múltiplas medições em 1 dia, com a vantagem adicional de a PA noturna estar disponível para análise.

Uma outra diferença fundamental entre SBPM e ABPM é que o médico deve confiar na adesão do paciente ao regime de SBPM, enquanto que com ABPM o médico controla o procedimento, e as medições da PA obtidas durante o período de 24 horas são registradas e armazenadas em ≈50. Importante, como será visto na Tabela, o ABPM fornece uma riqueza de informações que não podem ser derivadas da SBPM, e embora muitos desses dados possam ser necessários apenas para pesquisa, o fornecimento de PA diurna e noturna com ABPM é geralmente considerado como tornando o ABPM indispensável à boa prática clínica.1,2,12-14

O uso de ABPM e SBPM é recomendado por diversas diretrizes nacionais e internacionais para o manejo da hipertensão arterial na Europa e nos Estados Unidos.2,15 A exclusão da hipertensão da pelagem branca é aceita pela maioria das diretrizes como sendo uma indicação definitiva de ABPM, mas na ausência de quaisquer características clínicas para indicar quando a hipertensão da pelagem branca está presente, é difícil não concordar com a opinião expressa pela Sociedade Européia de Hipertensão que pacientes nos quais um diagnóstico de hipertensão está sendo contemplado com base em uma OBPM elevada devem ter ABPM para excluir a hipertensão da pelagem branca.16

Can Transmissão electrónica de dados Facilitar o uso de BP extra-oficial em cuidados primários?

Os dispositivos actualmente disponíveis para ABPM foram sujeitos a validação independente, na sua maioria de acordo com o Protocolo da Sociedade Europeia de Hipertensão Internacional, e são precisos. No entanto, embora os dispositivos SBPM tenham melhorado a este respeito nos últimos anos, um grande número de dispositivos não validados pode ser adquirido pelos pacientes.17 É importante para os médicos e pacientes que utilizam SBPM ou ABPM garantir que o dispositivo a ser utilizado foi recomendado para uso clínico, verificando o site da Web (www.dableducational.org), que fornece os dados de precisão mais recentes sobre todos os dispositivos de medição de BP.

Há agora um interesse crescente em melhorar a BP fora do consultório através da transmissão electrónica de dados. Uma das principais desvantagens dos primeiros dispositivos SBPM isolados foi a necessidade de introduzir as medições nos cartões de registo, o que permitiu que as medições de PA fossem manipuladas pelos pacientes. A introdução de dispositivos para SBPM com a facilidade de armazenar dados ou imprimir resultados automaticamente com a hora e data da medição, superou em grande parte este problema.18 A telemonitorização dos dados da SBPM tem sido uma melhoria adicional que confere ao médico um papel de supervisão na utilização da SBPM pelo paciente, ao mesmo tempo em que melhora a adesão ao tratamento e leva a um melhor controle da PA.19,20 Mais recentemente, a transmissão por telefone celular dos dados da SBPM tem sido iniciada com sucesso.21 A teletransmissão dos dados da SBPM também tem sido utilizada em estudos farmacológicos,22 e, recentemente, o ajuste do tratamento pelos pacientes com base em dados telemétricos tem sido relatado.23 Embora os pacientes com hipertensão arterial possam receber bem o compartilhamento dos cuidados prestados pela telemetria, os médicos podem estar desconfiados de sua maior acessibilidade aos pacientes e do potencial para aumentar sua carga de trabalho sem que haja processos remuneratórios.

Como com a SBPM, os desenvolvimentos em software e transmissão eletrônica de dados têm sido utilizados para tornar a técnica da ABPM mais acessível à prática clínica. O programa ABPM dabl gera uma apresentação gráfica dos dados do ABPM em formato padronizado, demarca as faixas de normalidade e fornece um relatório interpretativo gerado por computador (Figura).2,3,24,25 Como o ABPM tem mostrado melhorar significativamente o controle da PA na atenção primária,26,27 avanços têm sido feitos na hospedagem central e análise dos dados do ABPM. Por exemplo, a Sociedade Espanhola de Hipertensão desenvolveu um projeto nacional para promover o uso do ABPM em ambientes de atenção primária com base na análise central dos dados do ABPM transmitidos eletronicamente.28

Experiência com ABPM em atenção primária

Um dos primeiros estudos de ABPM em atenção primária mostrou que as medidas de PA feitas pelos médicos eram muito mais altas do que aquelas usando ABPM, levando os autores a concluir que era “hora de parar de usar leituras de PA alta documentadas por clínicos gerais para tomar decisões de tratamento”.”29 Outro estudo usando ABPM em cuidados primários mostrou que a BP do consultório rotulava incorretamente quase um terço dos pacientes com efeito de capa branca como tendo um controle deficiente da BP e que esses pacientes provavelmente seriam chamados para um acompanhamento e intervenção desnecessários.30 Um estudo irlandês em cuidados primários mostrou que apenas 12% dos pacientes atingiram a meta de PA com OBPM em comparação com mais de um terço dos pacientes com ABPM. Além disso, 38% dos pacientes tiveram uma mudança na medicação como resultado do ABPM; 32% tiveram um novo medicamento iniciado, e 14% dos pacientes não tratados com OBPM elevada, que eram candidatos a tratamento medicamentoso, não foram iniciados com medicação porque o ABPM era normal.26

O maior estudo até o momento sobre ABPM em cuidados primários vem da Espanha, onde um projeto nacional para promover o uso de ABPM em ambientes de cuidados primários está sendo estabelecido.27,28 Nesta grande coorte de cerca de 20 000 pacientes, a PA clínica foi ≈16/9 mm Hg superior à ABPM em pacientes categorizados como de baixo a moderado risco agregado, com uma diferença maior (23/23 mm Hg) naqueles categorizados como de alto risco apesar de receberem tratamento muito mais anti-hipertensivo. Além disso, pacientes hipertensos de alto risco mostraram uma alta prevalência de anormalidades do ritmo circadiano na MAPA, com a prevalência de um padrão de não-modulação sendo ≈60%, e em pacientes com os menores níveis de MAPA, os pacientes de alto risco mostraram uma maior prevalência de PA não-modulada noturna do que os casos de menor risco. Um comentário editorial sobre este estudo insta a um uso mais amplo do ABPM para obter uma categorização mais precisa do risco dos pacientes na comunidade e ser capaz de obter uma estimativa mais precisa do controle da PA pela comunidade.31 Como no estudo irlandês, o controle da PA foi melhor quando avaliado pelo ABPM do que pela OBPM, indicando que o efeito da capa branca com OBPM está levando a uma subestimação do controle da PA na comunidade.26-28 O controle da PA foi subestimado em mais de um terço dos pacientes e superestimado em cerca de 5% pela OBPM em comparação com a ABPM. Notavelmente, a PA não foi controlada por ambos os métodos de medida em 43% dos pacientes. Pacientes de alto risco mostraram controle mais pobre da MAPA do que pacientes de baixo a moderado risco, apesar de receberem muito mais tratamento anti-hipertensivo.27,28

Saving in Drug Prescribing

White et al32 mostraram que a MAPA em ensaios farmacológicos em cuidados primários forneceu excelentes taxas de controle para o medicamento anti-hipertensivo a ser avaliado e mostraram que o observador e o viés de medida presente na medida clínica estava ausente com a MAPA. A superioridade do ABPM sobre o OBPM no manejo da medicação anti-hipertensiva tem sido demonstrada em vários estudos clínicos. O ajuste da terapia anti-hipertensiva de acordo com o ABPM em vez da OBPM demonstrou resultar na prescrição de menos medicação anti-hipertensiva sem comprometer o envolvimento do órgão-alvo.33 Também foi demonstrado que, em pacientes em tratamento com drogas para diminuição da PA, o ABPM foi um melhor preditor de resultados cardiovasculares do que a OBPM.34 A melhora do efeito da camada branca, especialmente em pacientes idosos, que têm maior variabilidade da PA, pode ser atribuída erroneamente a um efeito de diminuição da PA do medicamento anti-hipertensivo se o ABPM não for usado para avaliar a eficácia do tratamento.35 O custo de longo prazo do tratamento da hipertensão é dominado pelos custos do tratamento medicamentoso, e não pelas visitas e investigações.36,37 Contudo, os custos para o primeiro ano de gestão tendem a ser mais elevados do que para os anos seguintes, e o uso do ABPM para reduzir o custo do tratamento será mais eficaz quando implementado para detectar a hipertensão da camada branca e para melhorar a prescrição de medicamentos de uma forma rentável.38

ABPM é mais caro que o OBPM, mas a técnica tem se mostrado mais econômica, tanto em serviços especializados quanto na atenção primária.38,39 Tradicionalmente, a relação custo-benefício do ABPM tem sido considerada em termos de benefícios tangíveis, como a identificação de pacientes com hipertensão de camada branca, e a economia que pode ser feita com a prescrição mais eficiente de drogas que reduzem a PA. Entretanto, considerações de custo-efetividade devem ser ampliadas para incluir o potencial financeiro da técnica para melhorar não apenas o diagnóstico e o manejo da hipertensão, mas como um meio de assegurar que o controle efetivo da hipertensão seja implementado em nível comunitário.

Identificação da Hipertensão Arterial Branca

ABPM é a técnica mais eficaz para identificar a hipertensão arterial de “capa branca”, que pode estar presente em até 20% das pessoas que parecem ter hipertensão arterial com OBPM, e esses pacientes podem ser poupados de anos de tratamento medicamentoso desnecessário e caro, além de evitar serem penalizados desnecessariamente por seguros ou emprego, por terem o diagnóstico de “hipertensão” mal aplicado. A hipertensão com capa branca é a única indicação aprovada pelos Centers for Medicare and Medicaid Services nos Estados Unidos.16 A mais recente e completa análise de custo-benefício realizada pela Krakoff mostrou que a economia potencial de 3% a 14% no custo do tratamento da hipertensão e 10% a 23% de redução nos dias de tratamento quando o ABPM foi incorporado ao processo diagnóstico a um custo anual que seria <10% dos custos de tratamento.38 Em outras palavras, essas análises de custo-benefício mostram que o ABPM é econômico para o diagnóstico e tratamento da hipertensão recém-diagnosticada.39

Identificação da Hipertensão Mascarada

Hipertensão Mascarada é o inverso da hipertensão de capa branca, na medida em que os pacientes têm OBPM normal mas ABPM diurno elevado. A prevalência de hipertensão mascarada parece variar entre 10% e 20%, mas mesmo que a prevalência tenha sido de apenas 5%, este número se aplica a toda a população adulta, não apenas à proporção da população com hipertensão, o que se traduz em ≈10 milhões de pessoas nos Estados Unidos.40 A SBPM também pode detectar hipertensão mascarada, mas se pacientes semelhantes serão detectados tanto pela ABPM quanto pela SBPM ainda não foram detectados.41 De fato, é um pensamento salutar que se a hipertensão arterial de capa branca está presente em 20% e a hipertensão arterial mascarada em 10% da população quando a PA é medida convencionalmente na atenção primária, segue-se que o diagnóstico de hipertensão arterial está sendo mal diagnosticado em até um terço de todos os pacientes atendidos para a medida rotineira da PA.42

A importância da hipertensão mascarada como entidade clínica reside no fato de que aqueles com a condição não só estão em maior risco de desenvolver hipertensão arterial sustentada, mas também têm maior comprometimento dos órgãos-alvo, como denotado pela massa ventricular esquerda e aterosclerose carotídea e, como seria de se esperar quando o comprometimento dos órgãos-alvo está aumentado, também têm maior morbidade cardiovascular. A extensão lógica desta linha de raciocínio é que futuros estudos também mostrarão que a mortalidade cardiovascular será aumentada.43,44 A hipertensão mascarada apresenta aos clínicos o grave problema de identificar os indivíduos com a condição. Claramente, não é prático realizar o ABPM em todos os sujeitos com normotensão no consultório ou clínica para desmascarar aqueles com hipertensão ambulatorial. No entanto, as consequências de não identificar a hipertensão mascarada trazem sérias implicações para os pacientes que já podem ter doença coronariana e cerebrovascular evidentes, nos quais a medicação para redução da PA seria a terapia mais importante na prevenção de acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio recorrentes. A melhor política no momento parece ser a de realizar MPBB em pacientes com MPBM alta-normal que estão em alto risco de desenvolver doença cardiovascular devido à presença de múltiplos fatores de risco e em pacientes com morbidade associada, como diabetes mellitus, uma história prévia de um evento cardiovascular, ou aqueles com evidência de lesão de órgãos-alvo.

Identificação de Hipertensão Nocturna

A PA noturna medida pela MPBM é superior à MPBMB na previsão de eventos cardiovasculares.13,14 No estudo espanhol em atenção primária, a prevalência de um padrão de PA não-mipping foi de ≈60%, e isto foi mais provável em pacientes de alto risco.27,28 A importância da medição da PA no período de 24 horas tem sido enfatizada no recente Banco de Dados Internacional de Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial em Relação à Análise de Resultados Cardiovasculares em 7458 pessoas, que mostrou que tanto a PA diurna quanto a noturna contribuem com informações diferentes sobre os resultados, que podem ser influenciados pela medicação anti-hipertensiva.14 Estudos recentes têm chamado a atenção para a importância de controlar não apenas a PA diurna, mas também a noturna.45,46 Neste sentido, o controle do surto matinal precoce pode ser particularmente importante na prevenção do AVC.47 Portanto, se o controle da PA noturna, que só pode ser avaliado com ABPM, é importante na prevenção de eventos cardiovasculares, o ABPM deve estar disponível para garantir o controle da PA 24 horas em pacientes hipertensos.

Conclusão

Indivíduos acima de 60 anos representam o segmento da população americana que mais rapidamente cresce, sendo que a expectativa média de vida das pessoas nascidas nos Estados Unidos em 2003 é de 77,6 anos.48 As projeções para a região européia sugerem que a proporção da população com idade de ≥65 anos aumentará de 20% em 2000% para 35% em 2050, e a idade média aumentará de 37,7 anos em 2000 para 47,7 anos em 2050.49 A prevalência de hipertensão aumenta com o avanço da idade a ponto de mais da metade das pessoas com idade entre 60 e 69 anos e aproximadamente três quartos das pessoas com idade de ≥70 anos são hipertensivas.15 Como os determinantes predominantes de AVC são a hipertensão arterial e a idade, não é surpreendente que o aumento da idade acarrete um risco maior de AVC e que com o aumento da longevidade a incidência de AVC esteja aumentando; por exemplo, na Europa, as taxas de AVC aumentaram de ≈5000 por 100 000 em indivíduos com idade <75 anos para ≥10 000 por 100 000 naqueles com idade >80 anos.50

Um melhor controle da PA poderia ter um grande impacto sobre estas estatísticas assustadoras. Por exemplo, uma meta-análise de 8 ensaios controlados por placebo em 15 693 pacientes idosos seguidos durante 4 anos mostrou que o tratamento anti-hipertensivo ativo reduziu eventos coronarianos (23%), acidentes vasculares cerebrais (30%), mortes cardiovasculares (18%) e óbitos totais (13%), sendo o benefício maior em pacientes >70 anos de idade.51 Pacientes hipertensos, nos quais a PA não é controlada pelo tratamento, têm um risco cardiovascular modestamente menor que o de indivíduos não tratados,52 o que leva à conclusão de que, na prática, drogas para diminuir a PA são prescritas inadequadamente sem atingir o controle ideal, ou, dito de outra forma, “os pacientes freqüentemente não são mal controlados, mas mal controlados”.”12 Essa inércia terapêutica, pela qual a prescrição de medicamentos é vista como constituindo um fim em si mesma, na medida em que algum bem será alcançado, deve agora ser substituída por um modus operandi clínico, reconhecendo que a eficácia dos medicamentos acabará por determinar o destino do paciente com hipertensão arterial.53 A eficácia, entretanto, só pode ser aferida pelo alcance de níveis-alvo de PA baseados em evidências, o que, por sua vez, exige uma medida precisa da PA que também deve ser capaz de indicar o controle da PA no período de 24 horas.

Dados estes fatos, parece que deve haver um imperativo para mudar a prática clínica contemporânea se quisermos evitar a carga de AVC e insuficiência cardíaca em uma população idosa. Temos medicamentos adequados para conseguir uma redução efetiva da PA na grande maioria dos pacientes; o que nos falta é a determinação de conseguir um controle efetivo da PA o mais cedo possível. À luz das evidências disponíveis sobre as consequências sociais e financeiras da hipertensão arterial descontrolada, não devemos mais questionar o custo da tecnologia para medir a PA. Todo paciente suspeito de ter hipertensão arterial deve ter ABPM para confirmar ou refutar o diagnóstico, e todo paciente com hipertensão arterial descontrolada deve ter ABPM repetido conforme necessário até que o controle da PA seja alcançado 24 horas por dia.

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