Abstract

A abordagem laparoscópica da miomectomia levantou questões sobre o risco de ruptura uterina em pacientes que engravidam após a cirurgia. Tem sido sugerido que a ruptura fora do parto em gravidezes após miomectomia laparoscópica pode ser devido à dificuldade de sutura ou à presença de um hematoma ou ao amplo uso de radiofrequências. Neste trabalho descrevemos o resultado da gravidez de 54 pacientes submetidas a miomectomia laparoscópica na nossa Instituição e seguidas prospectivamente durante as gravidezes subsequentes. Um total de 202 pacientes foram submetidas a miomectomia laparoscópica. Um total de 65 gestações ocorreu em 54 pacientes que ficaram grávidas após a cirurgia. Foram coletados dados sobre complicações da gravidez, modo de parto, idade gestacional no parto e peso ao nascer dos recém-nascidos. Não ocorreram casos de ruptura uterina. Vinte e uma gestações seguiram um procedimento de FIV. Nove pacientes conceberam duas e uma três vezes. Ocorreram quatro gravidezes múltiplas. Oito gestações resultaram num aborto espontâneo no primeiro trimestre e outra numa gravidez intersticial que requereu a remoção laparotómica do saco gestacional cornual. Das 56 gestações restantes, 51 (91%) foram sem intercorrências. Em dois casos, foi realizada uma cerclagem às 16 semanas. Em dois casos, desenvolveu-se hipertensão arterial induzida pela gravidez. Duas gestações terminaram com um parto prematuro (26-36 semanas). Uma cesariana foi realizada em 45 casos (54/57, 80%). Em termos de segurança da miomectomia laparoscópica em pacientes que engravidam após a cirurgia, os nossos resultados foram encorajadores. Entretanto, são necessários mais estudos para fornecer dados confiáveis sobre os fatores de risco e a verdadeira incidência de ruptura uterina.

Introdução

Estudos transversais avaliaram o resultado da gravidez entre as pacientes que foram submetidas à miomectomia. Nos últimos anos, a miomectomia laparoscópica tornou-se o procedimento eletivo em pacientes selecionadas. A laparoscopia efetivamente encurta a permanência hospitalar e evita o maior risco da via clássica, ou seja, a formação de adesão (Bulletti et al., 1996; Dubuisson et al., 1998). Foram levantadas questões sobre como esta nova abordagem afeta o resultado da gravidez após a cirurgia (Dubuisson et al., 1996; Darai et al., 1997; Nezhat et al., 1999; Ribeiro et al., 1999). A principal preocupação diz respeito à ocorrência de ruptura uterina durante a gravidez, em oposição à ruptura durante o parto, que é uma complicação da intervenção laparotómica clássica. No entanto, existem poucos dados sobre o assunto e limitam-se a relatos de casos isolados ou pequenas séries. Tem sido sugerido que a ruptura no início do terceiro trimestre pode ser devida à dificuldade de sutura, à presença de hematoma ou ao amplo uso de radiofrequências.

Neste trabalho descrevemos o resultado da gravidez de 54 pacientes submetidas à miomectomia laparoscópica em nossa Instituição e seguidas prospectivamente durante as gestações subseqüentes.

Materiais e métodos

Entre junho de 1991 e junho de 1998, 202 pacientes foram submetidas a miomectomia laparoscópica nos Departamentos de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital S.Anna e Hospital Universitário de Turim. Houve um acompanhamento de 12-42 meses em todos os casos. Ao realizar uma miomectomia laparoscópica, o critério utilizado na seleção dos pacientes foi o de que deveria haver ≤3 myomata e nenhum deles deveria exceder 6 cm de diâmetro (8 cm quando único).

Miomectomia foi realizada utilizando a técnica laparoscópica previamente relatada (Seinera et al., 1997). Em resumo, duas vias de acesso suprapúbicas foram empregadas. A fim de obter uma exposição ideal do mioma, especialmente em locais posteriores, foi realizada canulação uterina em todos os casos. Ornitina 8-Vasopressina (POR 8; Sandoz, Berna, Suíça) foi injetada ao redor do mioma e uma tesoura foi usada para incisar o útero até a pseudocápsula do mioma. Usando pinças de garras e tesouras, o mioma foi enucleado entre o tumor e o útero, entrando no plano de clivagem. Então a parede uterina foi suturada em uma ou duas camadas, de acordo com a profundidade da histerotomia. O perimétrio foi reconstruído com uma sutura sero-serosal contínua de poliglactina 318V (Vicryl 0; Ethicon, Roma, Itália) e uma barreira de celulose absorvível (Interceed, TC7; Johnson and Johnson, Arlington, EUA) para evitar a formação de aderência. Os antibióticos foram administrados no pós-operatório ou administrados profilaticamente 1 h antes da cirurgia. Para cada operação foram coletados prospectivamente dados referentes ao número, localização, diâmetro e tipo (subseroso, intramural, submucoso) dos miomas removidos. Além disso, consideramos o tipo de sutura, a abertura da cavidade uterina e os procedimentos operatórios associados. Os dados foram incluídos em uma base de dados.

Quinqüenta e quatro pacientes ficaram grávidas após a cirurgia. Três mulheres eram uniparas, 34 eram nulligrávidas, 15 tinham feito um aborto e duas uma gravidez ectópica. As indicações para cirurgia foram: mioma crescente (n = 12), infertilidade (n = 41) e sangramento anormal (n = 1).

As pacientes foram acompanhadas uma vez por mês, como geralmente ocorre em uma gravidez normal. Elas foram submetidas a exames ultra-sonográficos de rotina às 20 e 32 semanas. Para cada gravidez coletamos os seguintes dados: se a gravidez foi espontânea ou induzida; o intervalo de tempo entre a cirurgia e a gravidez; complicações da gravidez; modo de parto; idade gestacional no parto; peso ao nascer dos recém-nascidos.

Tabela I resume o tipo, tamanho e número de miomas removidos nas pacientes que engravidaram. Em quatro casos a cavidade uterina foi introduzida: isto foi demonstrado pelo aparecimento da sonda mobilizadora uterina (dois casos) ou pela descoberta de endométrio na profundidade da incisão. O mioma foi submucosal em apenas um caso. A histeroscopia operatória não foi considerada apropriada porque apenas um terço do mioma se projetava para a cavidade. Em 26 pacientes outras patologias foram corrigidas durante a miomectomia: endometriose (n = 9), cistos ovarianos (n = 6), gravidez ectópica (n = 2), apendicectomia (n = 2) e adesiólise (n = 8). Não ocorreram complicações e nunca foi necessária uma conversão laparotómica. O tempo médio de operação foi de 105 min (intervalo 60-130). Com exceção dos dois pacientes que foram submetidos à apendicectomia, todos os pacientes tiveram alta no dia seguinte à cirurgia. Nos casos submetidos à cesariana, pela primeira vez, a pélvis foi verificada a formação de aderência no local da cicatriz uterina.

Todos os pacientes deram consentimento informado, incluindo a possibilidade de laparo-conversão. Os métodos de tratamento e coleta de dados foram os que usamos habitualmente em nossa prática clínica, portanto, não foi necessária a aprovação do conselho de revisão. Informações sobre o resultado da gravidez foram coletadas das pacientes diretamente durante suas visitas de rotina de acompanhamento, dos obstetras que prestaram cuidados na gravidez ou contactando anualmente as pacientes por telefone.

Resultados

entre as 202 pacientes que foram submetidas à miomectomia laparoscópica 10 (5%) foram perdidas para acompanhamento.

Um total de 65 gestações foi alcançado em 54 pacientes. Não ocorreu ruptura uterina. Vinte e uma das 65 gestações seguiram um procedimento de FIV. Nove pacientes conceberam duas e uma concebeu três vezes. O intervalo de tempo entre a cirurgia e a primeira gravidez variou entre 1 e 26 meses (média 9). Ocorreram quatro gestações múltiplas: uma gravidez tríplice e três conjuntos de gêmeos. Oito gestações resultaram em um aborto espontâneo no primeiro trimestre e outra em uma gravidez intersticial que exigiu uma retirada laparotômica do saco gestacional cornual. Das 57 gestações restantes, 51 (91%) foram sem intercorrências. Em dois casos, foi realizada uma cerclagem às 16 semanas. A hipertensão induzida pela gravidez desenvolveu-se em dois casos. Duas gestações terminaram com um parto prematuro (com 26 e 36 semanas). Uma cesariana eletiva foi realizada em 45 casos (45/56, 80%). As indicações foram: cesárea prévia (n = 8), apresentação brechosa em primípara (n = 2), sofrimento fetal (n = 1), hipertensão induzida pela gravidez (n = 2), gravidez múltipla (n = 4), rotura prematura da membrana (n = 4). Nos 24 casos restantes, a cesariana foi decidida por miomectomia e/ou infertilidade prévia.

Peso mínimo de nascimento foi de 3192 g (640-4595). Em três casos o feto foi macrosômico (>4500 g). Nenhum dos recém-nascidos era pequeno para a idade gestacional. Apenas uma aderência foi encontrada no local da miomectomia nos 37 pacientes submetidos a uma primeira cesariana.

Discussão

A miomectomia é um procedimento desafiador, pois envolve a reconstrução de um órgão que pode sofrer mudanças estruturais notáveis, como ocorre na gravidez. A literatura documenta o desempenho reprodutivo normal do útero após miomectomia laparotômica (Davids, 1952; Loeffler and Noble, 1970; Sudik et al., 1996; Li et al., 1999). A ruptura uterina após a laparotomia é um evento raro e geralmente só relatado em relatos de casos isolados ou em pequenas séries (Garnet, 1964; Palerme e Friedman, 1966; Golan et al., 1990).

O nosso conhecimento esta é uma das maiores séries de gravidezes a serem acompanhadas após miomectomia laparoscópica.

Não houve ocorrência de ruptura uterina durante a gravidez em nossas pacientes. Isto não pode ser atribuído à alta incidência (80%) de cesarianas, pois todos os casos de ruptura uterina descritos em pacientes grávidas após miomectomia laparoscópica (Harris, 1992; Dubuisson et al., 1995; Mecke et al., 1995; Friedman et al, 1996; Arcangeli e Pasquarette, 1997; Pelosi III e Pelosi, 1997) ocorreram no início do terceiro trimestre (28-36 semanas de idade gestacional), enquanto em nossa série todas as pacientes tiveram alta após 36 semanas.

Uma possível causa de ruptura uterina após miomectomia laparoscópica é o amplo uso de eletrocirurgia que pode resultar em vascularização deficiente e necrose tecidual com efeito adverso na força da cicatriz (Elkins et al, 1987; Nezhat et al., 1996). A eletrocirurgia foi usada para remover o mioma e obter hemostasia em cinco das seis rupturas uterinas relatadas. Em um caso o útero rompeu com 26 semanas após a mielólise laparoscópica de um mioma intramural de 3 cm (Arcangeli e Pasquarette, 1997). A mielólise é uma técnica endoscópica na qual o tumor é coagulado com a ajuda de sondas bipolares inseridas no mioma. No caso relatado, não houve sutura da ferida uterina. O grande defeito do útero detectado na laparotomia pode ter sido relacionado com o amplo dano térmico peculiar à técnica, além da ausência de fechamento uterino. Como descrito anteriormente (Seinera et al., 1997), nunca usamos radiofrequências para alcançar hemostasia durante ou após a clivagem do mioma. A hemostasia só é obtida pela injeção inicial de um vasoconstritor e sutura.

Especula-se que a formação do hematoma e/ou a técnica de sutura possa afetar a ocorrência da complicação (Nezhat et al., 1996). Entretanto, nenhuma indicação é dada sobre estes problemas nos casos descritos de ruptura uterina.

Um hematoma pode tornar a parede uterina frágil por meio da cicatrização fibrosa (Dubuisson et al., 1995). Não encontramos nenhum hematoma em uma série de 30 casos seguidos pós-operatoriamente por ultra-som, como relatado anteriormente (Seinera et al., 1999).

No que diz respeito à sutura, o problema é a correta reaproximação das bordas da incisão. Esta precaução é necessária para diminuir a probabilidade de cura por reparo secundário. Alguns autores (Williams, 1921; Schwartz et al., 1938) afirmaram que a ferida miométrica cicatriza pela regeneração das fibras musculares, enquanto as cicatrizes aparecem apenas em casos de cicatrização por reparo secundário. Considerando que o músculo liso regenera muito mal, é possível que o tecido conjuntivo seja o principal responsável pela substituição e ligação das fibras musculares danificadas (Wojdecki e Grynsztajn, 1970). A nossa sutura é sero-serosal e como resultado as extremidades da ferida uterina estão sempre invertidas. Em um modelo animal, diferentes técnicas de fechamento uterino foram avaliadas em relação à resposta histológica de cura (Dunnihoo et al., 1989). É interessante notar as diferenças entre as técnicas de sutura invertida e sempre invertida. Neste último grupo, as glândulas endometriais estavam presentes superficialmente em 28,6% das incisões, enquanto que nenhuma das incisões fechadas por inversão mostrou a presença de glândulas endometriais. As glândulas endometriais na cicatriz uterina poderiam tornar a parede frágil durante a gravidez subseqüente. Embora se deva ter cuidado ao extrapolar tais resultados para humanos, este fato sugere a necessidade de suturar a ferida uterina invertendo as bordas do miométrio.

Outras razões para o curso sem intercorrências em nossas pacientes poderiam ser porque a cavidade uterina raramente era aberta durante a miomectomia (4/65, 6%) e porque havia um tempo médio de defasagem de 9 meses entre a cirurgia e a gravidez. Um curto intervalo de tempo poderia ser um fator de risco para a cicatrização incompleta da cicatriz uterina, mas não há dados que sustentem esta hipótese.

Obviamente os nossos resultados poderiam ser um achado casual. Sabemos que existe um baixo risco de ruptura uterina no parto após uma cesariana anterior (0,3-2,2%) (Phelan et al., 1987; Farmer et al., 1991; Flamm et al., 1994; McMahon et al., 1996). Se a incidência de ruptura uterina durante a gravidez após miomectomia laparoscópica se mostrar da mesma magnitude ou até ligeiramente maior, a razão pela qual não encontramos nenhum caso de ruptura poderia ser explicada pelo tamanho pequeno da nossa amostra. Além disso, nosso critério de seleção de pacientes poderia ter contribuído para a ausência de ruptura ao excluir as pacientes com miomas grandes e numerosos, onde o útero tem uma ferida miometrial mais ampla.

A maioria das mulheres de nossa série tinha cesariana (80%). Este número poderia ser influenciado pela alta incidência de gravidezes após um procedimento de FIV (37%). A miomectomia anterior e/ou infertilidade foram indicações para quase metade das cesarianas eletivas realizadas (24/45). Estas não são indicações absolutas para a via abdominal. Entretanto, as preocupações tanto das pacientes quanto de seus ginecologistas poderiam desempenhar um papel mais decisivo que as indicações patológicas reais.

Em conclusão, enquanto nossos dados parecem ser tranquilizadores, estudos adicionais são necessários para fornecer informações confiáveis sobre os fatores de risco e incidência de ruptura uterina, o que ajudará a dar aconselhamento cirúrgico às mulheres que estão planejando futuras gestações. Sugerimos também que deve haver uma descrição extremamente precisa da técnica laparoscópica quando os relatórios de acompanhamento forem publicados.

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