Neurónios de Primeira Ordem
Corpos das células sensoriais primárias dos neurónios para as fibras do trigémeo aferente (V1-V3) estão dentro do gânglio trigémeo (gasseriano ou semilunar), que está embutido na porção petrosa do osso temporal.3,4 Nesta área encontra-se a caverna de Meckel, uma cavidade revestida de dural na fossa craniana média adjacente ao ápice do petroso, que abriga o gânglio gasseriano e os seus ramos à medida que saem para o osso temporal do petroso. Uma única grande raiz sensorimotora do trigêmeo passa para o gânglio gasseriano e depois emite as três divisões do trigêmeo que saem da base do crânio através de foramina distintos: V1 sai através da fissura orbital superior, V2 através do foramen rotundum e V3 através do foramen ovale.
A divisão oftálmica do nervo trigêmeo (V1) é inteiramente sensorial (todas as modalidades) e inerva o olho, a órbita e o nariz. V1 passa dentro do seio cavernoso, onde fica inferolateral aos nervos oculomotor, trocáclaro e raptor. Do seio cavernoso, V1 se estende através da fissura orbital superior, ainda em associação com os nervos cranianos III, IV e VI, antes de se dividir em nervos lacrimais, frontais e nasociliares. Os ramos lacrimais inervam a órbita e o olho, os ramos frontais inervam a pálpebra superior e a testa, e os ramos nasociliares inervam a cavidade nasal e os seios nasais. As fibras cutâneas alcançam a pele através do forame supraorbital ao longo da crista da sobrancelha. As fibras vasomotoras do sistema trigeminal (inervação trigeminovascular) fornecem entradas autonômicas aos vasos sanguíneos intracranianos, modulando o aumento do fluxo sanguíneo. Finalmente, as fibras autonômicas do nervo facial (CN VII) “piggyback” em V1, fornecendo inervação parassimpática à glândula lacrimal (Tabela 10-2).
A divisão maxilar (V2) também é completamente sensorial; ela inerva a pele da bochecha, nariz, pálpebra inferior, lábio superior, nasofaringe, palato mole e duro, seio maxilar e dentes superiores. Um pequeno ramo meníngeo segue a artéria meníngea média e fornece a dura-máter.5 As fibras V2 deixam o gânglio gasseriano, saem do forame rotundum e correm inferiormente dentro do seio cavernoso. Os axônios V2 passam através da fossa pterigopalatina para sair do forame infraorbitário. Esses ramos cutâneos incluem os nervos zigomaticotemporal, zigomaticofacial e infraorbital, enquanto os ramos que inervam a nasofaringe e os seios maxilares incluem os nervos palatino maior e menor, o nervo nasopalatino e o nervo faríngeo. A inervação V2 dos dentes superiores, dos seios maxilares e do palato é feita através dos nervos alveolares superior anterior, médio e posterior, respectivamente. As fibras autonômicas originadas dos núcleos salivares superiores do nervo facial (CN VII) acompanham os ramos V2 e compreendem o nervo petrosal superficial (vide Tab. 10-2). Essas fibras sinapse dentro do gânglio pterigopalatino, e as fibras pós-ganglionares fornecem entrada parassimpática às glândulas lacrimal, nasal e palatina.
A divisão mandibular (V3) transporta as fibras sensoriais e motoras para a face inferior. Além disso, ela mede a dor e a sensação de toque (mas não o gosto) dos dois terços anteriores da língua. Os axônios V3 deixam o gânglio gasseriano para sair da base do crânio através do forame oval. As fibras se ramificam através da face profunda lateral para os músculos pterigóides mediais e depois se dividem em ramos que proporcionam sensação à pele ao redor da mandíbula, queixo e ouvido (ramos linguais, auriculotemporais e mentais) e mucosa ao redor da face interna (ramo vestibular), dentes inferiores (nervos alveolares inferiores) e dura (ramo meníngeo). As fibras parassimpáticas da sinapse CN VII e CN IX dentro dos gânglios submandibulares e óticos e projetam-se através dos ramos V3 para as glândulas submandibulares e parótidas, respectivamente (ver Tabela 10-2).
Os axônios sensoriais das regiões V1- a V3-innervadas da face atingem o gânglio trigêmeo, onde os corpos celulares desses axônios periféricos enviam os axônios centrais em uma raiz sensorial solitária para os midpons. Dentro do tronco cerebral, estes axônios bifurcam em fascículos que terminam rostralmente ou caudalmente.6 Sinapses ocorrem no tronco cerebral em três subnúcleos sensoriais que se estendem da coluna cervical superior até a junção pontomesencefálica. Estes incluem o trato trigêmeo espinhal (descendente) e núcleo, o núcleo sensorial principal e o núcleo mesencéfalo, cada um dos quais conserva uma função trigêmea distinta.
Fibras que entram no trato trigêmeo espinhal passam caudalmente para o núcleo espinhal em uma organização somatotópica invertida (V1 ventralmente, V2 medialmente, e V3 dorsalmente) e transmitem a maioria das entradas nociceptivas e cutâneas mediadas pelo sistema trigêmeo. O trato trigêmeo espinhal se estende até a medula espinhal cervical superior, e aferentes sinapse no núcleo espinhal imediatamente adjacente. O núcleo do trigêmeo espinhal pode ser dividido citoarquitecturalmente em uma pars oralis, que recebe inputs sensoriais das regiões oral e nasal, e as pars interpolaris e pars caudalis, que recebem aferentes das porções cutâneas da face. Dentro dos pars caudalis, quatro laminas somatotopicamente organizadas (I-IV) semelhantes à área cinzenta central da medula espinhal, recebem inputs sensoriais de dor e estímulos táteis. Dois homúnculos somatotópicos para representação facial da dor são propostos dentro do núcleo do trigêmeo espinhal. Primeiro, há uma representação rostrocaudal da inervação facial de tal forma que as regiões mandibulares terminam mais rostralmente, seguidas pelas regiões maxilares e oftálmicas mais caudalmente estendendo-se para a medula cervical. Essa representação facial é distinta de um segundo padrão homuncular, o chamado padrão “pele de cebola”, no qual a boca e o nariz (regiões centrais) são representados rostralmente no tronco cerebral, enquanto as bochechas, olhos e ouvidos (áreas faciais mais periféricas) são representados mais caudalmente (Fig. 10-1B).
O segundo núcleo do tronco cerebral, o principal núcleo sensorial, recebe fibras táteis e pressóricas que entraram nos midpons e se estenderam rostralmente. Estas entradas são organizadas somatotopicamente de forma similar ao trato trigêmeo espinhal. As células dentro do núcleo sensorial principal possuem grandes campos receptivos; respondem a vários estímulos táteis e pressóricos aplicados na pele, mucosas, palato, órbita e dentes.
O terceiro núcleo, o núcleo mesencefálico, está localizado dorsolateralmente acima do pedúnculo cerebelar médio próximo à junção pontomesencefálica e adjacente ao quarto ventrículo. As fibras aferentes ao núcleo mesencefálico viajam dentro da raiz motora do nervo trigêmeo e transmitem principalmente a sensação cinestésica dos dentes, orofaringe e mandíbulas dos receptores de alongamento nos músculos mastigatórios e funcionam como a porção aferente do reflexo do mordente. Os corpos celulares desses neurônios estão dentro do núcleo mesencefálico.