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Uma nova diretriz clínica da Associação Americana de Gastroenterologia fornece recomendações atualizadas para decisões de tratamento precoce na pancreatite aguda.

A fim de promover práticas consistentes e cuidados de qualidade, a nova diretriz se concentra nas decisões clínicas tomadas dentro das primeiras 48 a 72 horas de admissão hospitalar para pancreatite aguda, o que pode “alterar o curso da doença e a duração da hospitalização”. Inclui recomendações sobre reanimação com fluido direcionado por metas, alimentação oral precoce, nutrição enteral vs. parenteral, uso profilático de antibióticos de rotina e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica de rotina (CPRE).

De acordo com o comitê de orientação, a pancreatite aguda é uma das principais causas gastrointestinais de internação. Mais de 275.000 pacientes são hospitalizados por ano, custando mais de 2,6 bilhões de dólares nos Estados Unidos, e as evidências sugerem que a incidência está a aumentar.

A diretriz emitiu quatro recomendações “fortes” baseadas em evidências de qualidade moderada, incluindo:

• A alimentação oral deve ser dada dentro de 24 horas como tolerada em vez de seguir a prática do “nada por boca” ou nulo por os (NPO);

• A alimentação enteral em vez de parenteral deve ser usada em pacientes que são incapazes de se alimentar oralmente;

• A colecistectomia deve ser realizada na admissão inicial em pacientes com pancreatite biliar aguda, ao invés de após a alta; e

• Uma breve intervenção alcoólica deve ser realizada durante a admissão em pacientes com pancreatite aguda induzida por álcool.

“Suspeito que as recomendações que receberão mais atenção são as que lidam com nutrição, particularmente a recomendação de iniciar a ingestão precoce de PO”, diretriz co-autor Seth D. Crockett, MD, MPH, professor assistente de gastroenterologia e hepatologia da Universidade da Carolina do Norte, disse Healio Gastroenterology and Liver Disease. “Isto vai ao contrário do que muitos de nós aprendemos na faculdade e residência médica sobre a estratégia ‘NPO e descanso intestinal’ para pacientes com . Outra que pode gerar discussão é a recomendação de realizar uma colecistectomia em pacientes com pancreatite biliar durante a admissão ao índice, em comparação com uma cirurgia ambulatorial posterior. Há boas evidências de que isso melhora os resultados e é igualmente seguro para os pacientes, mas muitas vezes isso não é feito.”

Outras recomendações “condicionais” baseadas em evidências de menor qualidade incluem:

• Deve ser usada terapia orientada por objectivos para o tratamento de fluidos; embora o comité não tenha oferecido uma recomendação sobre se deve ser usado soro fisiológico normal ou lactato de ringer, sugeriram contra o uso de fluidos de hidroxietilamido (HES);

• Os antibióticos profiláticos não devem ser usados em pacientes com pancreatite aguda grave ou necrosante prevista;

• O uso rotineiro de CPRE urgente não deve ser usado em pacientes com pancreatite biliar aguda sem pancreatite acompanhada; e

• A via nasogástrica ou nasoenteral deve ser usada para a alimentação por sonda enteral, se requerida por pacientes com pancreatite aguda grave ou necrotizante predita.

A recomendação relativa à sonda nasogástrica vs. nasoduodenal ou nasojejunal “pode surpreender algumas pessoas”, disse Crockett. “Alguns consideram dogma que as trompas de alimentação enteral devem se estender além da ampola em , mas há poucas evidências de que isso realmente influencie resultados importantes do paciente”

O comitê da diretriz concluiu que “as evidências atuais apóiam o benefício da reanimação com fluido direcionado por metas, alimentação oral precoce e nutrição enteral, em todos os pacientes com . Nossos perfis de evidência também apóiam o benefício da colecistectomia com a mesma permissão para pacientes com pancreatite biliar, e intervenção breve com álcool para pacientes com pancreatite induzida pelo álcool. Em contraste, as evidências atuais não suportam um benefício para o uso rotineiro de antibióticos profiláticos na CPRE prevista severa ou de rotina em pacientes com colangite sem acompanhamento.

O comitê observou que as lacunas de pesquisa que requerem estudo adicional incluem a prática ideal de terapia com fluidos na pancreatite aguda, benefícios quantificados e danos da terapia direcionada por metas vs. outras abordagens, os benefícios da solução de lactato de Ringer vs. solução salina normal, a estratificação do risco, a profilaxia antibiótica em subgrupos de pacientes, o tempo da CPRE em certos pacientes e os impactos da cessação do álcool e do tabaco.

A diretriz é acompanhada por uma revisão técnica delineando as evidências que suportam as recomendações do comitê da diretriz. – por Adam Leitenberger

Disclosures: Os autores não relatam nenhuma divulgação financeira relevante.

Nota do editor: Este artigo foi atualizado em 16 de fevereiro com informações adicionais de um co-autor do guideline.