Ansiedade e depressão (“transtornos internalizantes”) estão entre os tipos mais comuns de psicopatologia em jovens, e são identificados como os principais contribuintes para o peso da doença nesta população (Mokdad et al, 2016).

Sistemas de diagnóstico como DSM e CDI caracterizam os problemas de internalização como um conjunto de entidades distintas, semelhantes a doenças. Embora estes sistemas de diagnóstico tenham muitos benefícios (como auxiliar na tomada de decisões clínicas e fornecer uma linguagem comum para o campo), eles também têm limitações. Por exemplo, os limiares nos quais os sintomas se tornam “desordens” são arbitrários, há uma substancial sobreposição de sintomas entre as desordens, e os níveis de comorbidade são altos.

Alguns pesquisadores sugeriram que as limitações desses sistemas de diagnóstico são responsáveis pelo ritmo lento das novas descobertas na psiquiatria, e que abordagens orientadas por dados que se concentram nos sintomas, ao invés de diagnósticos, poderiam melhorar enormemente nossa compreensão da natureza da psicopatologia (por exemplo, Kotov et al, 2017).

A perspectiva de rede é um exemplo de uma abordagem orientada por dados. Ela conceitualiza a psicopatologia como uma rede complexa de sintomas diretamente associados, e nos permite fazê-lo:

• Demonstrar como e onde os sintomas estão relacionados (explorando as conexões entre sintomas)
• Identificar quais sintomas são mais importantes (explorando o que é chamado de “centralidade”; sintomas altamente centrais são os de maior importância, e estes influenciam fortemente outros sintomas)
• Entender onde as categorias diagnósticas são distintas, e onde se sobrepõem (explorando o agrupamento de sintomas em “comunidades”).

Uma pesquisa anterior utilizou a análise de rede para explorar a psicopatologia em adultos, e encontrou uma rede densamente conectada de sintomas com fortes associações tanto dentro das construções diagnósticas tradicionais como entre elas, o que sugere que os limites dos diagnósticos não estão bem definidos (Boschloo et al, 2015).

Este recente estudo de acesso aberto de Eoin McElroy e Praveetha Patalay utilizou a análise de rede para investigar a distinção dos limites diagnósticos para doenças internalizantes em crianças e adolescentes (McElroy & Patalay, 2019).

Métodos

Amostra

O estudo usou dados coletados rotineiramente de 81 Serviços de Saúde Mental de Crianças e Adolescentes na Inglaterra entre 2011 e 2015. No total, foram incluídos dados de 37.162 crianças e adolescentes de 8 a 18 anos (63% mulheres).

Medidas

Os sintomas internalizantes foram medidos com a Escala de Ansiedade e Depressão Infantil Revisada (RCADS), que é uma medida de 47 itens de auto-relato. Os itens podem ser somados para formar subescalas baseadas na DSM correspondentes a:

• Ansiedade de separação,
• Fobia social,
• Ansiedade generalizada,
• Pânico,
• OCD (Transtorno Obsessivo-Compulsivo) e
• Depressão maior.

Análise

Cabeça levantada: a análise da rede é um pouco complicada. Os tótós das estatísticas podem querer ler McNally (2016) para aprender mais sobre os métodos subjacentes a esta abordagem, mas aqui está um breve resumo do que os autores fizeram:

Análise de rede foi realizada calculando correlações para as 47 variáveis de sintomas, usando-as depois para estimar uma rede de correlação parcial usando o pacote R ‘qgraph’. O agrupamento dos sintomas foi explorado usando o algoritmo de detecção da comunidade de walk-trap em R. Os autores também exploraram diferenças de sexo e idade dividindo a amostra em subgrupos (meninas e meninos; 8-11, 12-14, e 15-18 anos).

Resultados

Estrutura de rede global

Overall, houve uma “multiplicidade de conexões predominantemente fracas entre os sintomas”. Os sintomas mais centrais (ou seja, os mais importantes/influentes) em toda a amostra foram os relacionados ao pânico, medo de fazer figura de parvo em público, preocupação e inutilidade.

Diagnóstico de fronteiras

Existiu pouca agregação de sintomas em “comunidades” (ou seja, diagnósticos). A rede com melhor ajuste identificou seis comunidades, mas a força geral de conexão foi baixa, e houve uma ampla sobreposição de conexões entre comunidades, indicando sobreposição substancial entre sintomas em diferentes comunidades.

Diferenças relacionadas a sexo e idade

A estrutura geral e agrupamento da rede foi semelhante para meninas e meninos, e para crianças de diferentes idades. Isto sugere que os problemas de internalização não estão mais ou menos definidos para estes diferentes grupos. Contudo, a conectividade das redes foi maior para as crianças mais velhas, o que sugere que à medida que as crianças se desenvolvem, as associações entre os sintomas aumentam. Os autores sugerem que isso pode ocorrer porque a internalização dos sintomas se reforça mutuamente ao longo do tempo.

Existiram também diferenças na centralidade dos sintomas entre os grupos etários. A inquietação e o cansaço foram os sintomas mais centrais nas faixas etárias mais velhas, enquanto os medos (por exemplo, ir para a cama, sair-se mal na escola) foram os mais centrais para o grupo mais jovem. Como sintomas altamente centrais influenciam fortemente outros sintomas, estes poderiam ser alvos chave para intervenção.

Conclusões

• Problemas internalizantes em crianças e adolescentes caracterizam-se por muitas ligações fracas entre diferentes sintomas, com pouca agregação de sintomas em “comunidades” e falta de limites diagnósticos claros.
• Desafia a ideia de internalizar os problemas como um conjunto de distúrbios distintos.

Forças e limitações

• Este foi o primeiro estudo a utilizar análise de rede para explorar a natureza dos sintomas de internalização em crianças e adolescentes
• Beneficiou de uma grande amostra clínica que abrangeu uma ampla faixa etária.(8 a 18 anos)
• A amostra grande foi uma força particular porque (como os próprios autores dizem) muitos dos estudos anteriores neste campo podem ter sido subestimados devido a amostras pequenas (ver McElroy & Patalay, 2019)
• Separar a amostra em subgrupos de sexo e idade foi uma força, e ajudou a identificar diferenças na natureza da internalização dos sintomas para esses grupos
• O estudo utilizou um algoritmo para identificar clusters de sintomas, o que é um ponto forte em relação a pesquisas anteriores que se basearam principalmente em inspeções visuais de gráficos de rede para identificar clustering
• O RCADS, que foi usado para medir os sintomas de internalização, é moldado pelos critérios do DSM, e isto não é necessariamente reflexo de todo o espectro de problemas de internalização
• O RCADS também não inclui subescalas para alguns distúrbios do DSM, tais como agorafobia ou fobias específicas.

Implicações para a prática

Dado que foi encontrada uma conectividade mais forte entre os sintomas para as crianças mais velhas, é possível que os sintomas internalizantes se reforcem mutuamente ao longo do tempo. Outras pesquisas mostraram que aqueles com redes de sintomas mais fortemente conectadas são menos responsivos ao tratamento, o que destaca a importância da intervenção precoce. Os resultados também enfatizam a necessidade de os clínicos se concentrarem nos sintomas individuais em vez de nos diagnósticos, como argumentado neste blog anterior do Elfo Mental por Warren Mansell.

Mas há questões maiores que surgem de estudos como este, tais como, qual é o valor dos sistemas de diagnóstico para os problemas de saúde mental, e devemos abandoná-los completamente? Estas não são, de forma alguma, novas preocupações; há algum tempo que se discute amplamente sobre a natureza da psicopatologia e o valor dos sistemas de diagnóstico (para uma discussão ver Clark et al. (2017) ou Kotov et al. (2017)).

Como os autores destacam:

A falta de agrupamento distinto correspondente aos nossos critérios diagnósticos mais utilizados e o elevado grau de associações intercomunitárias observadas no presente estudo dão maior apoio aos apelos recentes para conceptualizações mais empíricas de doenças mentais que se afastam de entidades de distúrbios distintas.

Sistemas de classificação que assumem uma abordagem dimensional das doenças mentais, tais como a Taxonomia Hierárquica da Psicopatologia (HiTOP) ou os Critérios do Domínio da Pesquisa (RDoC), oferecem alternativas viáveis à forma como pesquisamos, tratamos e damos sentido aos problemas de saúde mental. Alguns pesquisadores argumentam que, adotando essas abordagens dimensionais, podemos fazer progressos maiores e mais rápidos em áreas tão diversas como a identificação de biomarcadores para problemas de saúde mental, o estabelecimento de fatores de risco genéticos e ambientais e a melhoria da eficácia dos tratamentos (Kotov et al, 2017; McNally, 2016).

Mas sistemas como o DSM e o CDI estão profundamente embutidos na prática clínica e nas políticas governamentais, e alguns argumentam que eles são úteis, se não essenciais, para a tomada de decisões clínicas eficazes. Até agora, há pouco consenso sobre a melhor maneira de conceituar a doença mental. O que está claro neste estudo, entretanto, é que a internalização de problemas em crianças e adolescentes é caracterizada por uma série de sintomas altamente inter-relacionados, com poucas evidências de que estes sintomas se agrupem em distúrbios distintos.

Conflitos de interesse

Nenhum.

Links

Papel primário

McElroy E & Patalay P. (2019). Em busca de desordens: Internalizando redes de sintomas em uma grande amostra clínica. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 60(8), 897-906.

Outras referências

Boschloo L, van Borkulo CD, Rhemtulla M, Keyes KM, Borsboom D & Schoevers RA (2015). A estrutura em rede dos sintomas do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais. PLoS One, 10(9), e0137621.

Clark LA, Cuthbert B, Lewis-Fernandez R, Narrow WE & Reed GM (2017). Três abordagens para compreender e classificar a desordem mental: CID-11, DSM-5, e o National Institute of Mental Health’s Research Domain Criteria (RDoC). Psychological Science in the Public Interest, 18(2), 72-145.

Kotov R, Krueger RF, Watson D, Achenbach TM, Althoff RR, Bagby RM, Brown TA, Carpenter WT, Caspi A, Clark LA, et al., (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): Uma alternativa dimensional às nosologias tradicionais (PDF). Journal of Abnormal Psychology, 126(4), p454-477.

Mansell W. (2018) The transdiagnostic approach to anxiety: O caso é feito (novamente!) #TransDX2018. The Mental Elf, 17 Set 2018.

McNally RJ (2016) A análise em rede pode transformar a psicopatologia? Behaviour Research and Therapy, 86, 95-104.

Mokdad AH, Forouzanfar MH, Daoud F, Mokdad AA, Bcheraoui CE, Moradi-Lakeh M, Kyu HH, Barber RM, Wagner J, Cercy K, et al. (2016). Carga global de doenças, lesões e fatores de risco para a saúde dos jovens durante 1990-2013: Uma análise sistemática para o Estudo da Carga Global de Doenças 2013. The Lancet, 387, 2383-2401.

Fotos créditos

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