Introdução

Oclusão completa da aorta é rara e potencialmente prejudicial. Ocorre geralmente em pacientes com aterosclerose aorto-ilíaca avançada, e pode causar manifestações isquêmicas graves nas extremidades inferiores, medula espinhal, intestino ou rins. Entretanto, o diagnóstico pode evitar a detecção, já que a vasculatura colateral pode manter uma perfusão basal e prevenir a expressão de fenômenos isquêmicos agudos por muito tempo.

Descrevemos um homem de 69 anos com doença aterosclerótica aorto-ilíaca grave crônica, que nos foi encaminhado tardiamente, somente após a oclusão aórtica suprarrenal completa ter causado anúria aguda. Esse atraso limitou as opções terapêuticas e agravou seu prognóstico.

Caso

O paciente foi encaminhado ao nosso departamento com anúria que havia começado abruptamente 4 dias antes da admissão. Notáveis em sua história médica foram: tabagismo nos últimos 55 anos, infarto agudo do miocárdio há 10 anos, claudicação da perna nos últimos 7 anos e ocorrência súbita de hipertensão arterial descontrolada nos últimos 2 meses. Um mês antes da anemia, o paciente foi examinado pelo seu médico, que diagnosticou insuficiência renal (Scr = 1,6 mg/dl, Clcr = 28,9 ml/min/1,73 m2) e hipertensão arterial (pressão arterial 200/105 mmHg) e prescreveu furosemida e diltiazemida. Não foi relatada qualquer dor no flanco ou hematúria na altura. Até o desenvolvimento da anúria atual, o paciente não apresentou redução no volume de urina.

Na admissão, o paciente apresentava anúria completa. Ouvia-se um sopro sistólico forte sobre a valva aórtica, as carótidas e as artérias femorais. O sopro foi ouvido, assim como sobre a aorta abdominal, mas somente em níveis supra-umbilicais, com interrupção abrupta do sopro abaixo do umbigo. Os pulsos eram normais sobre as artérias radiais e palpáveis, mas menos fortes sobre ambas as artérias femorais. Os pulsos sobre as artérias dorsais pedis mal eram palpáveis. A pressão arterial sistólica foi medida com ultra-som Doppler e a média de 170 mmHg sobre as artérias braquiais em ambos os braços e 75 mmHg sobre as artérias dorsais pedis em ambas as pernas. Entretanto, não foram observados sinais de isquemia aguda das extremidades inferiores e, apesar da claudicação intermitente, o paciente ainda conseguia andar. O resto do exame físico foi normal. Os resultados dos exames laboratoriais foram os seguintes: Ht = 28,7%, Hb = 9,5 g/dl, WBC = 5400/μl, PLT = 58 000/μl, PT = 18 s, PTT = 27 s, D-dimers = 1000, fibrinogénio = 221 mg/dl, ureia sérica = 141 mg/dl, creatinina = 7,5 mg/dl, ESR = 65 mm/h, CRP = 33,5 mg/l. Os testes para um estado hipercoagulável foram negativos, assim como os índices de câncer. O trabalho intensivo não revelou qualquer tumor ou doença sistêmica subjacente. A ultra-sonografia revelou um rim direito menor (9,4 cm, córtex ∼8 mm) do que o esquerdo (10 cm, córtex ∼10 mm), sem sinais de obstrução em nenhum dos rins. O diagnóstico de insuficiência renal anúrica aguda, supostamente devido a nefropatia isquémica crónica, foi feito e o doente iniciou hemodiálise. Um nefrograma de 99m-Tc DTPA visualizou vagamente ambos os rins, que pareciam minimamente funcionais. Na cintilografia MAG3 de 99m-Tc, as curvas de ambos os rins pareciam achatadas, enquanto a aortografia cintilográfica mostrava interrupção total da perfusão da aorta, a nível suprarrenal, e de ambas as artérias renais. Uma TC revelou a ausência de meios radiocontraste na aorta desde abaixo do tripé Haller até à bifurcação das artérias ilíacas, devido a trombose, e ausência de adenopatia retroperitoneal. A aortografia mostrou oclusão completa da aorta desde abaixo da artéria celíaca até as artérias femorais, com extensa circulação colateral através das artérias ilíacas circunflexas superficiais e das artérias epigástricas superficiais, e também a oclusão da artéria mesentérica superior, cujos ramos distais foram visualizados através da circulação pancreatoduodenal (Figura 1). Um estudo triplex das pernas revelou perfusão das artérias ilíacas, femorais e poplíteas e veias (Figura 2). O tratamento proposto ao paciente foi a trombectomia cirúrgica na aorta abdominal e a endarterectomia das artérias renais – recomendação que o paciente, surpreendentemente, rejeitou. Ele continuou em hemodiálise por 3 meses, quando morreu de necrose intestinal isquêmica e sepse.

Discussão

Oclusão completa da aorta é rara, mas potencialmente catastrófica. A oclusão aguda da aorta tem uma mortalidade precoce de 31-52% e é causada ou pela oclusão embólica da aorta infra-renal na sua bifurcação, conhecida como “embolia de sela”, ou por trombose aguda da aorta abdominal. Entre 75 e 80% dos casos de oclusão da aorta trombótica ocorrem no quadro de doença oclusiva aorto-ilíaca grave subjacente, frequentemente precipitada por um estado de baixo fluxo secundário à insuficiência cardíaca ou desidratação. No resto, um estado hipercoagulável pode precipitar a trombose de um aneurisma da aorta abdominal e levar à oclusão da aorta. Em um estudo de Tapper et al. , 12% dos pacientes com oclusão da aorta tinham oclusão da aorta suprarrenal; 81,2% desse grupo tinham oclusão crônica da aorta com propagação proximal do trombo para envolver a aorta suprarrenal. As principais manifestações nesses pacientes foram hipertensão descontrolada e claudicação. O diagnóstico precoce da doença aorto-ilíaca é necessário a fim de evitar o desfecho fatal. Uma abordagem simples, prontamente disponível e não-invasiva para o diagnóstico é o escaneamento duplex e a sonografia da aorta, ilíaca e artérias femorais comuns. Na doença oclusiva grave, a sua sensibilidade atinge 91% e a sua especificidade 93%. Tem sido demonstrado que o exame duplex pode detectar eficientemente a oclusão e visualizar a circulação colateral, sendo freqüentemente utilizado como único método pré-operatório de visualização do segmento aorto-ilíaco, em alguns casos tornando a angiografia redundante. Para a oclusão aórtica suprarrenal existem duas opções terapêuticas: para pacientes com uma curta expectativa de vida com função renal bastante estável (através de perfusão colateral) e hipertensão controlável, o bypass paliativo axilo-bifemoral é o tratamento de escolha. A maioria dos pacientes, entretanto, necessitará de reconstrução aórtica e trombectomia do segmento juxtarrenal. Casos de insuficiência renal aguda causada por trombose aórtica têm sido tratados com sucesso com a reversão do trombo, mesmo após vários dias de anúria .

Em nosso paciente, a história (tabagista pesado nos últimos 55 anos, claudicação intermitente nos últimos 7 anos), achados clínicos (sopro em todas as artérias principais, com pulsos palpáveis sobre as artérias femorais e ausência de sinais de isquemia aguda) e a circulação colateral estendida, sugerem uma doença aterosclerótica aterosclerótica oclusiva aorto-ilíaca grave crônica, enquanto o menor tamanho do rim direito fala em nefropatia isquêmica. Além disso, o perfil hematológico do paciente (trombocitopenia, aumento do TP e D-dímeros e diminuição do TPT e fibrinogênio) favorece o diagnóstico de coagulopatia intravascular crônica disseminada, provavelmente devido à presença crônica de um grande trombo na aorta. A súbita manifestação e diagnóstico de hipertensão arterial grave e disfunção renal 1 mês antes da admissão, sugerem uma propagação proximal do trombo aórtico. O escaneamento duplex precoce e a sonografia da aorta naquele momento teriam sido adequados para detectar oportunamente a circulação colateral e a oclusão da aorta. Este atraso no diagnóstico foi crítico em nosso paciente e agravou seu prognóstico, pois a anúria abrupta superou alguns dias antes da admissão, em um momento em que o trombo também tinha envolvido a aorta suprarrenal até a artéria mesentérica superior. Um grave inconveniente do trabalho diagnóstico foi o uso de meios de contraste iodados para diagnosticar a natureza e visualizar a extensão exata da oclusão da aorta, de modo a selecionar o tratamento adequado. A angiografia por ressonância magnética nestes casos é um procedimento muito mais seguro para a preservação da função renal. Em casos urgentes, quando a angiografia de RM não está disponível, como no nosso caso, o uso de uma das novas gerações de materiais de contraste iodado para angiografia é inevitável.

Em casos de doença aterosclerótica aterosclerótica aorto-ilíaca crónica grave, desenvolve-se uma circulação colateral estendida. Assim também em nosso paciente; apesar da doença oclusiva crônica grave, uma adequada perfusão basal do intestino e extremidades inferiores foi mantida por longo tempo, devido à extensa rede vascular colateral, que contornou a artéria mesentérica superior, a parte ocluída da aorta e as artérias ilíacas. Essa circulação protegeu o paciente de manifestações isquêmicas agudas por um longo tempo, e essa provavelmente foi a principal razão para o encaminhamento tardio do paciente para uma unidade médica central. Se o paciente tivesse sido trabalhado no momento do primeiro diagnóstico de hipertensão ou insuficiência renal, antes de manifestar anúria aguda, poderia ter sido candidato a uma abordagem endovascular ou trombectomia oportuna e relativamente mais segura, dado que a taxa de mortalidade operatória na oclusão aórtica infra-renal crônica é de ∼5%, enquanto na oclusão aórtica suprarrenal crônica é de 23%. Seja como for, o paciente rejeitou qualquer cirurgia e teve um curso pré-determinado, dada a gravidade do seu quadro.

Em conclusão, a doença oclusiva aorto-ilíaca causadora de nefropatia isquêmica deve ser suspeita em pacientes que manifestam subitamente hipertensão arterial incontrolável ou deterioração da função renal, especialmente após o uso de inibidores da ECA ou diuréticos, quando outros fatores predisponentes coexistem (tabagismo, sexo masculino, hiperlipidemia, insuficiência renal crônica) ou quando doença aterosclerótica (claudicação intermitente, doença arterial coronária, doença cerebrovascular) também é evidente. Uma avaliação clínica e laboratorial completa desses pacientes deve ser realizada, uma vez que os sintomas isoladamente podem ser enganosos, devido ao desenvolvimento de vasculatura colateral estendida, que pode prevenir a manifestação de fenômenos isquêmicos agudos. O exame duplex e a sonografia da aorta e das artérias ilíacas são exames simples que certamente podem ajudar a fazer um diagnóstico precoce. A angioplastia ou trombectomia imediata é obrigatória quando a oclusão da aorta é diagnosticada. Sem tratamento cirúrgico, pacientes com oclusão da aorta têm um prognóstico ruim.

Conflito de declaração de interesse. Nenhum declarado.

Notas do autor

1Departamento de Nefrologia e 2Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital Geral de Hipocirurgia, Thessaloniki, Grécia