PATIENTE APRESENTAÇÃO
Um homem de 32 anos de idade com histórico médico de schwannoma recorrente do lado esquerdo T12-L1 apresentou uma história de 1 ano de lesão hiperpigmentada no dorso médio-baixo (Figuras 1 e 2, da esquerda para a direita). O paciente afirmou ter tido dores graves nas costas associadas ao schwannoma e tem usado uma almofada de aquecimento para alívio todas as noites durante pelo menos 8 horas. A lesão hiperpigmentada é ocasionalmente pruriginosa mas não dolorosa.
DIAGNÓSTICO: ERYTHEMA AB IGNE
Erythema ab igne foi primeiramente descrito pelos dermatologistas alemães Abraham Buschke como ‘hitze melanose’, significando melanose induzida pelo calor.1 A condição também foi referida como ephelis ignealis,2 melanose dérmica circunscrita induzida pelo calor,3 livedo reticularis e calore2 ou síndrome da pele tostada.4 Erythema ab igne é caracterizado por máculas eritematosas reticuladas que subseqüentemente se desenvolvem em manchas hiperpigmentadas.4
Epidemiologia
Erythema ab igne tem sido relatado tanto em indivíduos jovens quanto em idosos.3 Entretanto, a condição tem sido observada mais comumente em indivíduos idosos e pacientes com hipotireoidismo. Foi observado que as mulheres têm maior incidência de eritema de ab ígnea do que os homens. A fonte potencial de eritema ab igne indutor de calor varia dependendo da idade do paciente; pacientes mais jovens podem desenvolver lesões secundárias ao contato com aparelhos eletrônicos portáteis, enquanto indivíduos idosos são mais propensos a desenvolver lesões por exposição repetitiva e prolongada a aquecedores espaciais.1,5-6
Apresentação Clínica
Erythema ab igne é derivado do termo latino ‘ab ignis,’ que significa ‘de fogo’. A exposição prolongada ou repetida ao fogo ou outras fontes de radiação térmica pode resultar no desenvolvimento desta condição. A apresentação clínica do eritema ab igne consiste de eritema reticulado, hiperpigmentação, escamação e telangiectasias na área afetada.3,6 Ver Figura 1.
Erythema ab igne ocorre mais comumente no abdômen, pernas e/ou lombares inferiores como faixas entrelaçadas com eritema leve. Raramente, o eritema de ab ígnea pode apresentar lesões bolhosas.7 As lesões eventualmente escurecem e aparecem como bandas pardas após exposição crônica ao calor. Ver Figura 2. As lesões cutâneas são geralmente assintomáticas; entretanto, pode ocorrer queimadura e prurido.3,5,7
Sequela Clínica
Hipigmentação permanente freqüentemente resulta da exposição crônica à radiação infravermelha. Além disso, queratinócitos displásicos podem se desenvolver nas lesões do eritema ab ígneo. Tem sido sugerido que a radiação infravermelha pode causar alterações na epiderme de uma forma semelhante à luz ultravioleta. Potencialmente, pode ocorrer uma transformação maligna das células epiteliais anormais. De fato, o carcinoma de células Merkel e o carcinoma de células escamosas têm sido relatados para desenvolver lesões do eritema da ab ígnea.8
Patologia
As alterações patológicas do eritema da ab ígnea dependem da idade da lesão. Uma biópsia de pele para avaliação não é tipicamente realizada, uma vez que o diagnóstico de eritema eritematoso pode ser estabelecido com base na morfologia da lesão e na história clínica associada. Na histologia, lesões precoces podem demonstrar dermatite de interface e queratinócitos necróticos na epiderme com edema papilar, linfócitos perivasculares, espessamento de fibras elásticas e vasodilatação na derme. Lesões crônicas podem apresentar alterações que refletem alteração pigmentar pós-inflamatória, caracterizada por melanófagos na derme papilar. Estudos também mostraram faixas fragmentadas de colágeno e perda de colágeno de membrana basal tipo IV nas lesões do eritema ab igne.3,9
Diagnóstico diferencial
Condições vasculares como livedo reticularis e vasculite podem apresentar lesões semelhantes ao eritema ab igne. O diagnóstico de eritema ab ígneo pode ser suspeito com base na aparência clínica da lesão e é confirmado pela elucidação de uma história de exposição crônica ao calor. Portanto, é a correlação de uma história completa e de um exame físico que estabelece o diagnóstico.
Livedo reticular é uma condição dermatológica que apresenta lesões purpúreas em um padrão vascular reticulado, nas extremidades inferiores. A condição pode ser exacerbada pelo frio. Livedo reticularis pode ser induzido por medicação, relacionado a infecção ou associado a distúrbios auto-imunes, cardiovasculares, endócrinos ou hematológicos.3
Vasculite é uma inflamação dos vasos sanguíneos que ocorre devido a uma condição subjacente ou reação à medicação. O tamanho dos vasos afectados caracteriza a doença: vasculite de grandes vasos, vasculite de médios vasos ou vasculite de pequenos vasos. Além de imitar a eritema ab igne, a vasculite pode se apresentar como púrpura palpável, petéquias, nódulos dérmicos ou úlceras. Sinais e sintomas sistêmicos como fadiga, febre, mialgias ou perda de peso podem estar presentes.
Associated Heat Sources
Existem várias fontes de calor que têm sido associadas ao desenvolvimento do eritema ab igne.1-14 Ver Tabela 1. Indivíduos que trabalham próximo a incêndios e fogões a carvão desenvolveriam lesões de eritema ab igne em suas canelas. A exposição prolongada na proximidade de um aquecedor é uma etiologia comum desta condição em indivíduos idosos.3
Relação entre a fonte de calor e a localização da lesão cutânea
A distribuição do eritema ab igne está relacionada com a localização da fonte de calor. A aplicação de cobertores de aquecimento em unidades de terapia intensiva resulta em eritema ab igne nas áreas em contato com a manta. Da mesma forma, o uso de almofadas de aquecimento ou garrafas de água quente para alívio dos sintomas em pacientes com dor crônica nas costas ou abdominal também pode resultar em eritema de ab ígnea nos locais onde a almofada ou garrafa é aplicada.3,10-11
Nosso paciente desenvolveu eritema de ab ígnea nas costas e flanco após o uso noturno de uma almofada de aquecimento nas costas por 1 ano para aliviar a dor associada ao tumor. Uma mulher de 36 anos com dor contínua na região sacral desenvolveu eritema ab igne durante um período de 2 meses. Ela relatou ter usado uma garrafa de água quente para aliviar a dor durante esse período. A paciente também relatou hábitos intestinais alterados; a sigmoidoscopia e biópsia subsequente revelou um diagnóstico de adenocarcinoma do reto moderadamente diferenciado.10
Uma mulher de 68 anos com câncer no pâncreas apresentou inicialmente uma história de 1 ano de dor nas costas e uma história de 2 semanas de icterícia obstrutiva progressiva.11 A paciente desenvolveu eritema ab igne no flanco esquerdo ao usar uma garrafa de água quente para alívio da dor durante 1 ano.11 Em nossa paciente e nesses outros indivíduos, o uso de uma fonte de calor tópica variando de 2 meses a 1 ano resultou no desenvolvimento do eritema ab igne.
A crescente popularidade e uso de dispositivos eletrônicos portáteis também foi responsável pela causa do eritema ab igne. O eritema ab igne que ocorre devido ao contato repetido da pele com um telefone celular tem sido descrito em uma mulher branca de 46 anos que apresentou uma história de 5 meses de erupção eritematosa em seus seios.12 A mulher relatou ter comprado um novo telefone celular; ela freqüentemente falava ao telefone enquanto fazia as tarefas e carregava o telefone em seu sutiã. Lesões induzidas por bateria de laptop, tipicamente encontradas nas coxas, podem ocorrer devido aos elementos de aquecimento alcançarem temperaturas entre 43°C e 47°C.1
Patogênese
A patogênese da eritema ab igne permanece por determinar. A exposição à radiação infravermelha foi postulada para induzir danos epidérmicos aos vasos sanguíneos superficiais que posteriormente levam à dilatação vascular e deposição de hemossiderina em uma distribuição reticular. A vasodilatação dos vasos apresenta-se morfologicamente como o eritema inicialmente observado. A extravasação de eritrócitos e a deposição de hemossiderina que se segue clinicamente aparece como hiperpigmentação. Também foi levantada a hipótese de que a distribuição dos vasos sanguíneos afetados – predominantemente no plexo subcutâneo superficial – resulta no padrão de lesões cutâneas tipo rede do eritema da ab ígnea.6
Tratamento
Continuação do contato com a fonte de calor é o tratamento inicial do eritema da ab ígnea. Se a fonte de calor for removida durante os estágios iniciais do eritema da ab ígnea, a resolução das lesões cutâneas eritematosas pode resultar. Infelizmente, a hiperpigmentação secundária à exposição crônica à radiação infravermelha é geralmente permanente. Tentativas de tratar a disquemia com lasers ou preparações tópicas contendo corticosteróides e/ou ácido retinóico têm tido sucesso variável. O acompanhamento regular até a resolução das lesões é recomendado devido ao potencial para alterações malignas. Se as lesões do eritema ab ígneo demonstrarem alterações pré-cancerosas, o uso de creme 5-fluorouracil tem sido recomendado.3,13
Conclusão
Erythema ab ígneo é uma hiperpigmentação eritematosa e reticular que resulta da exposição prolongada à radiação térmica insuficiente para causar uma queimadura. A condição pode ocasionalmente resultar do tratamento sintomático de uma doença subjacente na qual a dor é amenizada pelo calor de contacto, como no caso do nosso paciente. Eritema ab igne pode imitar outras condições, como livedo reticularis ou vasculite. O eritema ab igne pode ser suspeito com base na apresentação clínica do paciente; elicitar uma história de exposição repetida e/ou crônica ao calor pode ajudar a confirmar o diagnóstico.
Dr. Riahi está na Faculdade de Medicina da University of Texas Medical Branch em Galveston, TX.
Dr. Cohen está com o Centro de Saúde da Universidade de Houston na Universidade de Houston, o Departamento de Dermatologia da Universidade do Texas MD Anderson Cancer Center e o Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Texas-Houston, todos em Houston, TX.
Divulgação: Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.
Dr.