Screening
A eficácia do rastreio do cancro oculto depende fortemente dos seguintes factores: (a) a taxa de crescimento do tumor; (b) a sensibilidade do teste relacionada ao volume do tumor; e (c) o intervalo entre telas. As taxas de crescimento do câncer de mama variam, e algumas mulheres mais jovens têm tumores de crescimento mais rápido. Para determinar a eficácia do rastreio, devem ser considerados quatro vieses: viés de lead time, viés de comprimento, viés de selecção e viés de sobre-diagnóstico. O viés de lead time é o intervalo em que o diagnóstico foi avançado pelo rastreamento. O viés de comprimento diz respeito ao tempo de detecção. Quando o rastreio é pouco frequente, os tumores de crescimento rápido não são detectados tão cedo na sua história natural como os tumores de crescimento mais lento. Assim, o resultado dos cancros detectados pelo rastreio é melhor do que o dos cancros de crescimento rápido. O viés de seleção é um fator óbvio. Por exemplo, as mulheres que participam no rastreio do cancro da mama podem ter demonstrado uma maior consciência de saúde; também têm mais probabilidades de obter Papanicolau, usar cinto de segurança e não fumar.142 Assim, é provável que os seus resultados sejam melhores, mesmo na ausência do rastreio. O sobrediagnóstico tem sido sempre uma preocupação no rastreio do cancro. A detecção de lesões mamárias de malignidade questionável afecta os dados de mortalidade, porque estas lesões não seriam diagnosticadas sem o rastreio. Não se sabe quantos destes cancros in situ muito precoces evoluiriam para se tornarem malignidades invasivas.
Estes vieses complicam o desenho e avaliação dos testes de rastreio. Ao avaliar os resultados dos testes de rastreio, vários pontos devem ser lembrados. Primeiro, as taxas de sobrevivência e de casos fatais de pacientes com cancro da mama não são pontos finais adequados para a determinação dos resultados. Segundo, o ponto final mais próximo para o estudo da taxa de mortalidade numa população é uma redução observada na incidência de doença avançada. Finalmente, se o rastreio detectasse um número excessivo de cancros que não estavam destinados a ser letais, então a taxa de mortalidade entre as mulheres rastreadas não seria alterada e nenhum benefício seria observado.
Até 1977, não existiam directrizes formais para o rastreio de mulheres com cancro da mama oculto. A publicação do Health Insurance Plan (HIP) of Greater New York Screening Project (Plano de Seguro de Saúde), realizado nos anos 60, levou o NCI e a American Cancer Society a apoiar um projecto nacional de rastreio do cancro da mama para avaliar melhor a eficácia do rastreio por mamografia e exame físico. O Projecto de Demonstração da Detecção do Cancro da Mama teve lugar em 29 centros e 280.222 mulheres foram rastreadas durante um período de 5 anos.143
Embora o estudo esteja bem documentado, é importante rever o desenho e os resultados do estudo clínico de referência HIP. O estudo HIP convidou mulheres de 40 a 69 anos de idade que estavam inscritas no HIP da Grande Nova Iorque a serem rastreadas para o câncer de mama. O projeto PIP foi o primeiro estudo controlado randomizado e incluiu exames clínicos e mamografias anuais durante 4 anos. Usando a alocação em pares, 62.000 mulheres foram designadas aleatoriamente para o grupo de estudo ou para o grupo controle. Do total da população, 45% tinham entre 40 e 49 anos de idade na entrada do estudo. Das 31.000 mulheres do grupo de estudo, 65% compareceram a uma ou mais sessões de rastreio. Como não foi possível identificar dentro do grupo controle mulheres que declinariam o rastreamento, o resultado do grupo controle foi avaliado em relação ao grupo total do estudo.
Um aspecto surpreendente da avaliação inicial dos resultados foi a diferença marcante na eficácia do rastreamento em diferentes idades. Aos 5 anos, o estudo HIP encontrou uma redução de 50% na taxa de mortalidade em mulheres com mais de 50 anos de idade, mas apenas uma redução de 5% na taxa de mortalidade em mulheres com menos de 50 anos de idade. Com o acompanhamento, a taxa de mortalidade em mulheres com menos de 50 anos de idade mostrou uma diminuição de 23,5%, e tornou-se estatisticamente significativa no ano 18 de acompanhamento. Em mulheres com mais de 50 anos de idade, a redução da mortalidade tornou-se evidente aproximadamente no quarto ano de acompanhamento. Significativamente, uma redução na taxa de mortalidade em mulheres mais jovens levou mais de uma década para se manifestar. As mulheres que recusaram o rastreio ou que tiveram cancros intervalados não tiveram redução na taxa de mortalidade.
Pela primeira vez, os resultados do estudo HIP forneceram fortes evidências de que a detecção precoce do cancro da mama aumentou a duração da sobrevivência. Desde que o estudo HIP foi publicado, foram relatados mais sete estudos aleatórios de mamografia e dois de auto-exame da mama. Os resultados destes ensaios foram incluídos numa meta-análise de 2002 encomendada pela Força Tarefa do Serviço Preventivo dos Estados Unidos (USPSTF) (Tabela 91-4).137 Entre os 39 e 74 anos de idade, o risco relativo resumido (RR) de morte por cancro da mama foi de 0,84% para o uso da mamografia de rastreio. Tal como os resultados de alguns dos estudos individuais incluídos nesta análise, foi observada uma maior redução do risco em mulheres com mais de 50 anos de idade. O RR sumário para mulheres com 40 a 49 anos de idade foi de 0,85, comparado com 0,78 para aquelas com 50 anos de idade ou mais. De interesse, esta mesma meta-análise observou “evidência directa da eficácia entre mulheres mais velhas, limitada a dois ensaios que incluíram mulheres com mais de 65 anos de idade.’
A controvérsia sobre a eficácia do rastreio para mulheres com 40 a 49 anos de idade está em curso porque o cancro da mama é menos frequente nesta faixa etária, e há uma maior probabilidade de as anomalias mamográficas se revelarem benignas na biopsia. Para abordar esta controvérsia, a Unidade de Avaliação do Rastreio do Cancro em Sutton, Reino Unido, conduziu um estudo chamado Age, dirigido a mulheres entre os 40 e 41 anos de idade, comparando a mamografia de rastreio anual com os cuidados médicos de rotina. Ao selecionar esta faixa etária, o estudo foi dirigido a mulheres que ainda teriam menos de 50 anos até 10 anos de rastreio de seguimento. Este estudo demonstrou “uma redução na mortalidade por cancro da mama” no grupo de intervenção, em termos relativos e absolutos, que não atingiu significância estatística.144
Devido à contínua controvérsia sobre o valor da mamografia, especialmente em mulheres mais jovens e mais velhas, foi realizada uma revisão sistemática em 2009 para actualizar a evidência desde 2002 e centrou-se especialmente em mulheres de risco médio com idades compreendidas entre os 40 e 49 anos e 70 anos ou mais.138 Para mulheres entre os 39 e 49 anos de idade, oito ensaios forneceram dados e o RR conjunto para a mortalidade por cancro da mama em mulheres aleatoriamente afectadas ao rastreio mamográfico foi de 0,85 o que corresponde a um número necessário para convidar para o rastreio para prevenir 1 morte por cancro da mama (NNI) de 1904. Para mulheres com idades compreendidas entre os 50 e os 59 anos, seis testes forneceram dados que mostraram um RR conjunto de 0,86 com um NNI de 1559, e para mulheres entre os 60 e os 69 anos, dois testes deram um RR para a mortalidade por cancro da mama de 0,68 com um NNI de 337. Um único estudo com mulheres de 70 a 74 anos de idade deu um RR de 1,12 com amplos intervalos de confiança e incapacidade de fornecer um RNI. Outros centros de discussão em torno da freqüência ideal de mamografia, bem como o valor do auto-exame clínico e da mama.
Tabela 91-5 lista as diretrizes atuais de triagem para mamografia para a American Cancer Society, NCCN, e USPSTF.145