Introdução

O caruncho lacrimal está localizado no canthus interno do olho, e seu epitélio não queratinizado assemelha-se ao epitélio conjuntival. Ele contém folículos pilosos, glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas e outros tecidos que estão presentes na pele, assim como glândulas lacrimais acessórias.1 Portanto, qualquer tumor que possa surgir na pele, conjuntiva e glândula lacrimal pode potencialmente se desenvolver no caruncho lacrimal. Permanece controverso se os tumores que surgem no caruncho lacrimal devem ser classificados como tumores das pálpebras ou conjuntivais, mas estas lesões são geralmente classificadas de acordo com o tecido de origem se for realizado o exame histopatológico.

Tumores conjuntivais são relativamente incomuns.2 Em particular, os tumores conjuntivais que ocorrem no caruncho lacrimal são raros e geralmente têm sido relatados como compreendendo apenas 4%-5% de todos os tumores conjuntivais.3-5 Nos relatos anteriores, os tumores nevóides e papilomatosos são responsáveis pela maioria dessas lesões.2-6 Por outro lado, os tumores do caruncho lacrimal classificados como tumores das pálpebras incluem neoplasias benignas como hiperplasia da glândula sebácea, tumor cístico e nevus, bem como neoplasias malignas como carcinoma da glândula sebácea. Assim, a diferenciação cuidadosa entre tumores benignos e malignos que surgem neste local é muito importante.5-7 De acordo com nosso estudo anterior, 102 dos 118 tumores das pálpebras (86,4%) eram benignos e apenas 16 tumores (13,6%) eram malignos.8 Além disso, apenas quatro tumores (3,4%) foram encontrados no canthus interno do olho, todos benignos, incluindo dois nevos e dois cistos epidérmicos. Estes relatos sugerem que tumores originários das glândulas sebáceas são muito raros.

Aqui, relatamos um paciente que foi submetido à ressecção curativa da hiperplasia da glândula sebácea no carúnculo lacrimal que foi associada a um componente papilomatoso no qual o papilomavírus humano (HPV) foi detectado.

O conselho de revisão institucional do Hospital Shizuoka da Universidade de Juntendo aprovou integralmente o nosso estudo de caso. O número de aprovação foi RIN-568. Os autores também obtiveram um termo de consentimento livre e esclarecido por escrito do paciente a ser envolvido no estudo de caso seguindo as “Diretrizes Éticas para Pesquisa Médica e de Saúde envolvendo Sujeitos Humanos” estabelecidas pelo Ministério da Educação, Cultura, Esporte, Ciência e Tecnologia e pelo Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar.14 Os princípios da Declaração de Helsinque foram seguidos, e o consentimento livre e esclarecido por escrito foi obtido do paciente antes de ele receber a cirurgia.

Apresentação do caso

Um homem de 75 anos de idade visitou um oftalmologista local devido ao desconforto e a uma sensação de corpo estranho devido a uma massa no interior do canthus do seu olho esquerdo. Ele havia notado a massa pela primeira vez há cerca de 10 anos, e ela havia aumentado recentemente. Ele foi encaminhado ao Departamento de Oftalmologia do Hospital Shizuoka da Universidade de Juntendo para exames e tratamentos detalhados. Sua história médica passada incluía hipertensão e hiperplasia prostática, enquanto a história familiar não contribuía. Na primeira visita, a visão corrigida foi de 1,2 em ambos os olhos usando uma ficha de Snellen. Não houve anormalidades significativas na posição dos olhos ou nos movimentos oculares. A microscopia com lâmpada de fenda revelou um tumor no carúnculo lacrimal do olho esquerdo. A massa mediu ~2×2,5 mm. Sua base tinha uma superfície lisa e era esbranquiçada com capilares dilatados (Figura 1A). Estes achados sugerem um carunclo lacrimal aumentado. No entanto, a porção apical do tumor mostrou hiperemia leve e tinha aparência de papiloma. Após inverter a porção protuberante do tumor, que parecia estar crescendo a partir da fissura palpebral, com um cotonete, foi observada uma “estrutura tipo umbigo” perto do centro da lesão (Figura 1B). Além disso, foram detectadas cataratas precoces em ambos os olhos, mas não houve alterações significativas do fundo e a pressão intra-ocular foi normal.

Figure 1 Aspecto clínico do tumor do caruncho lacrimal na primeira visita. Notes: (A) Fora do tumor. Parecia liso na superfície e esbranquiçado com capilares dilatados. Além disso, a porção apical do tumor tinha uma aparência semelhante à papiloma com ligeira hiperemia (*). (B) Parte de trás do tumor. A “estrutura tipo umbigo” foi observada perto do centro da lesão no dorso (seta).

Com base nestes achados, suspeitou-se de um tumor benigno do canthus interno, como hiperplasia da glândula sebácea. Para aliviar os sintomas do paciente, a ressecção completa desta lesão foi realizada 2 semanas após a primeira consulta. A cirurgia foi feita sob instilação tópica de 0,4% de solução oftálmica de cloridrato de oxibuprocaína (Benoxi®l; Santen pharmaceutical Co. Ltd, Osaka, Japão) e anestesia local por injeção de 1% de lidocaína (Xylocaine®; Aspen Japan, Tokyo, Japão) na conjuntiva bulbar ao longo da circunferência da lesão. O tumor surgiu do tecido conjuntival no carúnculo lacrimal, mas não envolveu a pálpebra nem o punctum. A ressecção completa do tumor, incluindo uma região que parecia conter as glândulas sebáceas do carúnculo lacrimal, levou à remoção não só das glândulas sebáceas esbranquiçadas, mas também do próprio carúnculo. O defeito foi fechado com uma única sutura através do epitélio conjuntival do bulbar usando o fio 8-0 Polysorb™ (Covidien, NY, EUA). Não houve aderências entre o tumor e os tecidos circundantes. Os sintomas do paciente, incluindo sensação de corpo estranho e desconforto ocular, foram diminuindo gradualmente após a cirurgia.

Apesos histopatológicos

O tumor ressecado foi submetido a exame histopatológico após coloração com H&E (Figura 2). Na base do tumor, foi observada hiperplasia da glândula sebácea envolvendo adipócitos e houve moderada infiltração de células inflamatórias. A porção apical do tumor assemelhava-se a um papiloma conjuntival e foi observada proliferação papilar do epitélio, embora a sua superfície fosse lisa. O parênquima tumoral consistia de uma massa pedunculada formada por tecido conjuntivo fibroso altamente vascular, e o limite entre a lesão e o epitélio era claro.

Figure 2 Histopatological findings on staining with H&E. Notes: (A) Aspecto das regiões de papiloma e hiperplasia da glândula sebácea. A porção apical do tumor se assemelhava a um papiloma conjuntival e se observava proliferação papilar do epitélio (*). Na base do tumor, foi observada hiperplasia da glândula sebácea. Bar=1 mm. (B) Imagem de alta magnificação da região da hiperplasia da glândula sebácea. A hiperplasia da glândula sebácea foi observada envolvendo adipócitos com infiltrado inflamatório moderado de células (☆). Bar=400 µm.

Análise do HPV no componente papilomatoso

A fim de investigar uma possível infecção por HPV, temos empregado o procedimento de genotipagem que permite a detecção simultânea de 16 tipos de HPV genitais de alto e baixo risco por PCR multiplex em um único tubo de reação analisado pela GeneticLab Co., Ltd. (Sapporo, Japão). A porção apical do tumor com características semelhantes às da papiloma foi submetida a hibridação in situ usando uma sonda de DNA HPV.9 O ensaio visou os tipos de HPV -6, -11, -16, -18, -30, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59, e -66, entre os quais apenas HPV-51 foi detectado (Figura 3).

Figure 3 Resultado da hibridação in situ para a positividade do HPV. Notas: HPV-51 foi detectado na porção apical (triângulo). IS: Aminolevulinate deltasynthase 1 foi amplificado para a PCR multiplex. ES para a PCR multiplexada: Fragmentos de DNA derivados de Brevundimonas diminuta clonados para plasmídeo pCRII-TOPO (Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, EUA) foram adicionados às misturas de PCR juntamente com primers externos plasmid-specific. HPV-35 foi insignificante (*). A abreviações: ES, padrão positivo externo; HPV, papilomavírus humano; IS, padrão positivo interno..

Curso clínico

Não houve recidiva do tumor até 2.5 anos de pós-operatório (Figura 4).

Figura 4 Aspecto clínico após ressecção do tumor. Notas: Não houve recidiva do tumor até 3 anos de pós-operatório.

Consentimento escrito informado foi obtido do paciente para publicação de detalhes do caso e imagens.

Discussão

O papel do caruncho lacrimal não é totalmente compreendido. Como contém glândulas sebáceas abundantes e tem folículos pilosos, tanto uma função secretora como a remoção de substâncias estranhas do olho têm sido sugeridas como possíveis papéis. Em humanos, a prega semilunar da conjuntiva bulbar está mais próxima do globo ocular do que o caruncho lacrimal. Tem sido sugerido que a prega semilunar é o órgão humano vestigial correspondente à membrana nictitante. A maioria dos primatas tem uma prega semilunar, enquanto muitas outras espécies animais têm uma membrana nictitante no interior do canthus do olho. A membrana nictitante é às vezes chamada de terceira pálpebra, e é supostamente responsável por proteger a superfície do globo ocular e eliminar substâncias estranhas. Entre os mamíferos, roedores e carnívoros há uma glândula Harderian, que é uma glândula sebácea localizada dentro da órbita atrás da membrana nictitante, mas essa glândula só existe em alguns primatas.10 A glândula Harderian é a única glândula que segrega lipídios via exocitose. Suas funções presumivelmente variam entre os mamíferos, por exemplo, proteger a superfície do olho em mamíferos aquáticos ou atuar como glândula sebácea ou glândula atrativa em roedores e lagomorfos.11 Alguns autores sugeriram que o caruncho lacrimal é o remanescente humano da glândula Harderian, baseado em considerações anatômicas e histológicas.

O caruncho lacrimal tem sido sugerido para exibir características tanto da membrana mucosa quanto da pele, e contém glândulas sebáceas e glândulas lacrimais acessórias. Tal como nos outros tumores, é muito importante distinguir entre tumores benignos e malignos do caruncho lacrimal, devido à diferença no prognóstico. O adenocarcinoma é o tumor maligno mais comum do caruncho lacrimal. Macroscopicamente, o adenocarcinoma tem uma superfície irregular e uma aparência mosqueada com uma cor de amarelo a branco-amarelado. O tumor do presente paciente apresentava as seguintes características macroscópicas: 1) origem do caruncho lacrimal, 2) superfície lisa e esbranquiçada com padrão estriado, e 3) uma “estrutura tipo umbigo” que provavelmente era um ducto glandular sebáceo.6,12 Estes achados foram todos características da hiperplasia glandular sebácea. Em particular, o exame cuidadoso do dorso do tumor levou à detecção da estrutura tipo umbigo, o que ajudou a excluir a possibilidade de uma malignidade que perturbaria tais estruturas e sugeriu fortemente um diagnóstico de hiperplasia da glândula sebácea. De facto, o exame histopatológico subsequente revelou hiperplasia das glândulas sebáceas com adipócitos e infiltração de células inflamatórias, confirmando o diagnóstico de hiperplasia das glândulas sebáceas. Um adenocarcinoma teria mostrado aumento nuclear, vacúolos volumosos de gordura e desdiferenciação, ao contrário dos achados atuais.

Também é importante avaliar as características de um tumor quando este é agarrado com fórceps durante a cirurgia. Se a lesão for um adenocarcinoma, será hemorrágica, sendo comumente observado prolapso de pequenos tumores granulares. Em contraste, o tumor atual era firme e podia ser agarrado facilmente mesmo com pinça desdentada. Tais achados são características de tumores benignos, especialmente a hiperplasia da glândula sebácea. Em resumo, todos os achados no presente caso foram consistentes com um tumor benigno, incluindo a aparência macroscópica pré-operatória, características histopatológicas e achados operatórios.

De acordo com Luthra et al,6 o nevus é o tumor mais comum do caruncho lacrimal, seguido por papiloma e hiperplasia da glândula sebácea. No paciente atual com hiperplasia da glândula sebácea, a porção apical do tumor tinha a aparência macroscópica de um papiloma, e o HPV-51 foi detectado por hibridação in situ. Papilomas conjuntivais são geralmente conhecidos por serem relacionados ao HPV-6, -11, -16 e -18.11 Entretanto, Galor et al13 recentemente detectaram HPV-51 em 2 de 27 papilomas conjuntivais, sugerindo que este subtipo também causa tais papilomas. Com base nestes relatos, parece que o componente papilomatoso da lesão do nosso paciente pode ter sido causado pela infecção pelo HPV-51, mas o envolvimento do HPV-51 no desenvolvimento de hiperplasia da glândula sebácea não é claro. Não houve relato prévio de hiperplasia da glândula sebácea combinada com um papiloma, e este é o primeiro relato de caso. A associação entre as duas lesões e sua influência uma sobre a outra é desconhecida. O papiloma escamoso é um tumor epitelial escamoso benigno, originado de epitélios localizados nas regiões do fórnix inferior, limbo, caruncho e palpebral. O papiloma é um dos tumores benignos mais comuns nas lesões carunculares, e existe uma forte associação entre o HPV. Por outro lado, a hiperplasia da glândula sebácea é caracterizada por lóbulos hiperplásicos com um único ducto circundado por células normais. Por vezes, tem sido relatada uma história familiar7 , mas não há relato de infecções pelo HPV. Como a origem destes dois tumores era diferente em geral, parecia ser uma coincidência no presente caso.

Também não está claro se a hiperplasia sebácea feliz ou o papiloma se desenvolveu primeiro. Nenhuma anormalidade foi observada no outro olho, e nenhum destes tumores foi detectado em outro lugar. Atualmente, não houve recidiva após 3 anos de seguimento pós-operatório, mas planejamos continuar monitorando o paciente a longo prazo. Embora o caruncho lacrimal esteja ausente após a ressecção do tumor, o paciente não desenvolveu nenhuma anormalidade, como lacrimejamento excessivo ou olhos secos, e o resultado é satisfatório.

Conclusão

Este pode ser o primeiro relato de coincidência de hiperplasia da glândula sebácea e papiloma. O HPV-51 foi detectado na porção apical por hibridação in situ, embora a associação entre estas duas lesões não tenha sido clara.

Conclusão

Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.

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