Introdução

Paraplegia espástica hereditária (HSP) é um grupo de doenças neurodegenerativas hereditárias caracterizadas por espasticidade e fraqueza nas extremidades inferiores . A HSP pode se desenvolver a qualquer momento durante toda a vida. Em geral, se o distúrbio for desenvolvido na primeira infância, os sintomas não serão progressivos, enquanto que o oposto é verdadeiro se desenvolvido mais tarde na vida. A HSP é classificada como não complicada (pura) ou complicada. A HSP sem complicações, como o nome sugere, significa que o indivíduo apresenta sintomas mais tipicamente associados à HSP, incluindo espasticidade e fraqueza das extremidades inferiores, distúrbios urinários e leves déficits no sentido da vibração das extremidades inferiores. Além disso, a HSP descomplicada não envolve outros déficits relacionados com as extremidades superiores, fala ou deglutição. A HSP complicada distingue-se pela presença de sintomas não complicados, além de muitos outros, incluindo ataxia, convulsões, incapacidade intelectual, demência, atrofia muscular, distúrbios extrapiramidais e neuropatia periférica. As causas de sintomas adicionais ainda não foram identificadas.

Os primeiros casos relatados de HSP ocorreram em dois irmãos de meia idade da região da Estônia e foram documentados em 1880 por um neurologista chamado Ernst Adolf Gustav Gottfried von Strümpell. Mais tarde nessa década, Maurice Lorrain passou a publicar um relato mais detalhado sobre a HSP. A pesquisa inicial de HSP de Strümpell e Lorrain foi essencial para a atual base de conhecimento da HSP e é referida como doença de Strümpell-Lorrain hoje. A HSP também tem sido referida como paraparesia espástica familiar.

Anatomia clinicamente relevante

HSP está associada com degeneração grave do trato corticospinal, e uma degeneração geralmente menos grave do trajeto colunar-medial posterior do lemnisco. O trato corticospinal é a principal via motora descendente que termina em neurônios motores e interneurônios no corno ventral da medula espinhal e, em última instância, controla o movimento nos membros e tronco. Por outro lado, a via lemniscus medial posterior da coluna vertebral ascende da periferia para o córtex somatosensorial primário no giro pós-central e transmite informações sensoriais de toque fino e discriminativo, propriocepção e sentido de vibração. Os pacientes com SPH apresentam uma redução acentuada na área e densidade axonal tanto da via corticospinal como da coluna vertebral posterior, o que explica a apresentação da espasticidade dos membros inferiores, seguida por uma fraqueza geralmente menos severa e um senso de vibração reduzido.

Apresentação clínica

Indivíduos com HSP apresentam espasticidade progressiva nos membros inferiores e gradualmente desenvolvem padrões de marcha anormais. Tipicamente falando, os indivíduos com HSP andam na ponta dos dedos dos pés com os tornozelos invertidos . Pacientes com HSP também exibirão um comprimento reduzido do passo, maior largura do passo, e uma amplitude de movimento reduzida no joelho com maior amplitude de movimento do tronco em todos os planos . A fraqueza mais comumente ocorre nos membros inferiores, mas também pode ocorrer uma fraqueza leve nos membros superiores. Os membros superiores também podem apresentar má coordenação e hiperreflexia, embora um sinal positivo de Babinski possa não ser eliciado na maioria dos indivíduos com HSP. Sintomas urinários, como incontinência, estão presentes em até 50% dos indivíduos diagnosticados com HSP. Em termos de sensação, diminuição da palestesia e propriocepção são comuns na HSP, enquanto perda de visão e déficits auditivos raramente ocorrem. Também é provável que um indivíduo com HSP exiba a característica física de um arco do pé alto. Embora pouco freqüente, deficiências intelectuais, demência, convulsões e neuropatia periférica também possam ser desenvolvidas .

Epidemiologia

A prevalência global da HSP é difícil de quantificar devido à falta de estudos epidemiológicos de qualidade aceitável e à dificuldade de diagnóstico da HSP, uma vez que ela se sobrepõe a outras doenças neurológicas . Uma revisão sistemática feita por Ruano et al., avaliou 22 artigos de 16 países diferentes e constatou que a prevalência da HSP varia de acordo com a região e o tipo de HSP. A prevalência global estimada de PSA autossômica dominante (AD-HSP) é de 0,5-5,5 por 100.000, enquanto a PSA autossômica recessiva (AR-HSP) tem uma prevalência de 0,3-5,3 por 100.000,

A forma mais comum de PSA é a paraplegia espástica autossômica dominante tipo 4 (SPG4) . A maior prevalência de HSP (19,9 por 100.000) foi encontrada na Sardenha, Itália , seguida pela Noruega e Portugal . As formas puras de HSP são comumente encontradas no norte da Europa, enquanto as formas complicadas são mais frequentemente encontradas no sul da Europa. A maioria dos estudos utilizados para as taxas de prevalência foram realizados na Europa ou na Ásia, portanto é necessário algum cuidado ao interpretar esses valores, uma vez que as taxas de prevalência de outras partes do mundo ainda são desconhecidas.

Não há diferença significativa na distribuição sexual de HSP.

Etiologia

HSP, como o nome indica, é herdada geneticamente através dos pais do indivíduo. A HSP, entretanto, é exclusiva para outras doenças hereditárias, pois existem múltiplos mecanismos responsáveis pelo aparecimento desta doença. Especificamente, os indivíduos podem expressar a mutação se ela foi herdada de forma autossômica dominante, recessiva, ligada ao X ou maternal (mitocondrial). Até hoje, existem 41 diferentes padrões de herança que foram identificados como causas da HSP .

Cada padrão de herança tem múltiplos genes diferentes que podem ser afetados. Cada mutação genética também está associada a diferentes apresentações da doença, incluindo classificações complicadas e descomplicadas. A seguir estão as apresentações clínicas mais comuns associadas a cada padrão de herança:

Autosomal Dominant (AD): O gene SPAST é responsável por cerca de 40% da HSP AD, e causa a forma descomplicada da doença. O aparecimento ocorre tipicamente na primeira infância, e a doença é progressiva. Deficiências cognitivas também podem se desenvolver mais tarde na vida .

Autosomal Recessivo (RA): A maioria dos genes associados à HSP AR resulta em uma apresentação complicada. Entretanto, a forma mais comum de HSP AR (50%) é causada pela mutação do gene SPG11, o que leva a uma forma de HSP descomplicada ou ligeiramente complicada. Fatores distintivos da HSP do RA incluem fraqueza das extremidades superiores, disartria (complicações da fala) e nistagmo .

X-Linked: Muito menos genes estão envolvidos na causa da HSP ligada ao X. Uma mistura de apresentações complicadas e descomplicadas associadas ao tema comum da deficiência intelectual é característica da HSP ligada ao X .

Maternal (Mitocondrial): Tipicamente resulta em HSP de início adulto e é progressiva na sua natureza. Os sintomas variam de leves a graves .

Diagnóstico

O diagnóstico da HSP é baseado na apresentação clínica do indivíduo e numa investigação detalhada da história familiar . Uma avaliação física completa investigando as características clínicas da HSP (ver apresentação clínica) e testes genéticos potenciais ou história familiar subjetiva deve ser implementada para fortalecer o diagnóstico. Na ausência de uma história familiar, a exclusão de outras condições de mielopatia listadas abaixo pode ajudar a confirmar o diagnóstico:

• Mielopatia relacionada ao vírus linfotrópico T
• Esclerose múltipla progressiva primária
• Deficiência de vitamina B12
• Deficiência de cobre
• Tumores ou malformações da medula espinhal

Prognóstico

A extensão da deficiência exibida pelos pacientes com SPH varia drasticamente. Em 10-20% dos casos o indivíduo se apresentará assintomático, enquanto que nos casos graves (5%), o indivíduo deve confiar completamente em uma cadeira de rodas para a ambulação . O diagnóstico de HSP antes dos 35 anos de idade leva a um melhor prognóstico em comparação com o diagnóstico mais tardio na vida. O diagnóstico após os 35 anos de idade está associado a uma progressão mais rápida da doença e a uma maior probabilidade de perder a capacidade de caminhar. A expectativa de vida em indivíduos com HSP é normal.

Manejo médico

Como com qualquer doença, o manejo médico começa com um diagnóstico preciso. Após o diagnóstico, devem ocorrer frequentes seguimentos médicos para monitorar a progressão da doença. As consultas de acompanhamento devem incluir reavaliação, encaminhamento e prescrição/ajuste de medicamentos, conforme necessário. Os encaminhamentos podem incluir, mas não estão limitados à fisioterapia, quiroprática ou qualquer outro profissional de saúde com foco na melhoria/manutenção das habilidades funcionais. Como mencionado anteriormente, os medicamentos que gerenciam os sintomas da PSH também são prescritos. Medicamentos orais como Baclofeno, Tizanidina, Gabapentina/Pregabalina são prescritos como relaxantes musculares para reduzir a espasticidade. Injeções de toxina botulínica ou um implante de bomba de baclofeno intratecal também podem ser utilizados para o tratamento da HSP, dependendo da gravidade da espasticidade. Pesquisas mostram que uma abordagem de tratamento que combina Toxina Botulínica e Fisioterapia intensiva tem resultados positivos no tratamento da espasticidade focal em pacientes com Paraplegia Espástica Hereditária.

Manejo da Fisioterapia

O manejo da Fisioterapia para HSP deve focar na melhoria da capacidade funcional, no manejo da espasticidade e na prevenção do desenvolvimento da contratura . Os programas de exercícios desenvolvidos para pacientes com SPH devem ser holísticos, pois incorporam alongamento e fortalecimento dos membros inferiores, bem como treinamento cardiovascular. A educação da postura adequada dos pacientes durante a defecação e micturição, juntamente com a prevenção do esforço excessivo dos músculos do assoalho pélvico, tem se mostrado eficaz. Os exercícios de controle motor do assoalho pélvico também provaram ser um tratamento eficaz. Além disso, o uso de uma sonda vaginal insuflada também se mostrou eficaz no alongamento dos músculos do pavimento pélvico .

Num estudo concluído por Yanxin e colegas (2013), foi demonstrado que o uso de 10 sessões de hidroterapia de quarenta e cinco minutos aumentou tanto a velocidade de marcha como o comprimento dos passos em indivíduos com SPH. No entanto, os benefícios acima mencionados foram alcançados através de estratégias compensatórias e não através do desempenho de um padrão de marcha normal. Portanto, deve-se ter cautela ao considerar a hidroterapia para promover padrões de marcha normais em indivíduos com HSP. Ao invés disso, pode ser recomendado prescrever exercícios de equilíbrio geral realizados diariamente . Estes exercícios de equilíbrio podem incluir uma postura de uma só perna usando um contador para proporcionar estabilidade, conforme necessário . É provável que os fisioterapeutas também precisem prescrever e educar os pacientes sobre o uso apropriado de um apoio para a marcha para a ambulação .

Em termos de gestão do desenvolvimento da contratura, são recomendados exercícios regulares de alongamento do gastrocnêmio, sola, tíbia posterior, tendões do joelho e adutores da anca. O treinamento de agilidade também tem demonstrado melhorar o alcance do movimento. O uso de fundição em série e talas pode ajudar a esticar e melhorar a posição dos músculos espásticos, enquanto a estimulação elétrica funcional também pode reduzir a espasticidade .

Medidas de resultado

Uma variedade de medidas de resultado confiáveis e válidas pode ser administrada para medir a gravidade e progressão da HSP, assim como o equilíbrio geral, mobilidade e grau de espasticidade em pacientes com HSP. As medidas de desfechos listados posteriormente podem ser categorizadas com base na especificidade da HSP e no equilíbrio geral, mobilidade e medidas de espasticidade.

Medidas específicas de HSP: Severidade da HSP e Progressão da Doença

Escala de Classificação da Paraplegia Espástica (SPRS)

>

>
A SPRS foi criada por Schüle e colegas em 2006 para medir a gravidade e a progressão da doença. Esta escala de 13 itens, entretanto, foi projetada para medir deficiências funcionais apenas em formas não complicadas (puras) de HSP. A SPRS tem alta confiabilidade e validade, sem efeitos aparentes no piso ou no teto. Esta escala pode ser recuperada do artigo da revista Schüle e colegas (2006).

Equilíbrio Geral, Mobilidade e Medidas de Espasticidade

A Escala Ashworth

A Escala Ashworth é a ferramenta mais comumente administrada para medidas objetivas de espasticidade. Para mais informações, consulte a seção “Procedimentos de Diagnóstico” da espasticidade.

Escala de Equilíbrio de Berg (BBS)

A Escala de Equilíbrio de Berg pode ser usada para medir objetivamente a capacidade de um paciente de se equilibrar com segurança durante uma série de 14 tarefas. É importante notar que a BBS não foi validada especificamente para uso nesta população, mas ainda pode fornecer informações úteis durante a avaliação do equilíbrio. Para mais informações, consulte a Berg Balance Scale.

The Functional Mobility Scale (FMS)

The Functional Mobility Scale (FMS) foi originalmente projetada para medir a mobilidade funcional de crianças diagnosticadas com Paralisia Cerebral em casa, na escola, e na comunidade em geral. No entanto, a FMS tem sido considerada mais recentemente válida e confiável para medir a mobilidade funcional em crianças com HSP . Consulte https://www.schn.health.nsw.gov.au/files/attachments/the_functional_mobility_scale_version_2.pdf para a versão completa online do FMS.

Medida Funcional Motora Bruta (GMFM)

A Medida Funcional Motora Bruta (GMFM) foi originalmente concebida para avaliar a capacidade das crianças com Paralisia Cerebral (PC) em realizar funções específicas. O GMFM é então utilizado para monitorar a mudança no funcionamento motor bruto em crianças com PC. Semelhante ao FMS, o GMFM também foi recentemente considerado válido e confiável para medir o funcionamento motor bruto em crianças com HSP. Consulte Paralisia Cerebral para mais informações sobre o GMFM.

Timed Up and Go Test (TUG)

The Timed Up and Go Test (TUG) fornece informações objetivas da capacidade do paciente de realizar um sit-to-stand, e equilibrar enquanto ambula. É importante notar que o TUG não foi validado especificamente para uso nesta população, mas ainda pode fornecer informações úteis durante a avaliação de equilíbrio. Para mais informações, consulte o Timed Up and Go Test (TUG).

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Ingrid F, Eduardo RP, Alberto M, Marcondes FJ, Helio AGT. Paraplegia espástica hereditária de 1880 a 2017: uma revisão histórica. Arq Neuropsiquiatr 2017;75(11):813-818. doi.org/10.1590/0004-282×20170160
2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 Fink KJ. Visão geral da paraplegia espástica hereditária. GeneReviews 2014. Disponível a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1509/
3. Engmann B, Wagner A, Steinberg H. Adolf von strümpell: Um protagonista chave, mas negligenciado, da neurologia. Journal of Neurology 2012; 259(10):2211-2220. DOI 10.1007/s00415-012-6486-6
4. Depienne C, Stevanin G, Brice A, Durr A. Paraplegias espásticas hereditárias: uma atualização. Current Opinion in Neurology 2007; 20(6):674-680. DOI: 10.1097/WCO.0b013e3282f190ba
5. Al Masri O. Um ensaio sobre o trato corticospinal humano: história, desenvolvimento, anatomia e conexões. Neuroanatomia. 2011;10:1-4.
6. Davidoff RA. As colunas dorsais. Neurologia. 1989 Oct 1;39(10):1377-1385.
7. DeLuca GC, Ebers GC, Esiri MM. A extensão da perda axonal nos trajetos longos em paraplegia espástica hereditária. Neuropatologia & Neurobiologia Aplicada 2004;30(6):576-584. doi.org/10.1111/j.1365-2990.2004.00587.x
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Reid E. Paraplegia espástica hereditária pura. Journal of Medical Genetics 1997;34:499-503. PMID:9192272
9. 9.0 9.1 9.2 Rubin M. Paraparesia Espástica Hereditária – Cérebro, Medula Espinhal e Distúrbios Nervosos N.D. Recuperado em 29 de abril de 2018, de https://www.merckmanuals.com/en-ca/home/brain,-espinal medula espinhal,-and-nervo-desordens/espinal medula espinhal-desordens/hereditário-paraparesia espástica
10. Serrao M, Rinaldi M, Ranavolo A, Lacquaniti F, Martino G, Leonardi L, Pierelli F. Padrões de marcha em pacientes com Paraparesia Espástica Hereditária. PLoS ONE 2016;11(10):1-16. DOI 10.1371/journal.pone.0164623
11. 11.0 11.1 11.2 Harding AE. Paraplegia espástica hereditária “pura”: um estudo clínico e genético de 22 famílias. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry 1981;44:871-83. PMID: 7310405
12. Parodi L, Fenu S, Stevanin G, Durr A. Paraplegia espástica hereditária: Mais do que uma doença do neurónio motor superior. Revue Neurologique 2017: 173:352-360
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.3 13.4 Ruano L, Melo C, Silva MC, Coutinho P. A epidemiologia global da ataxia hereditária e paraplegia espástica: Uma revisão sistemática dos estudos de prevalência. Neuroepidemiology 2014:42:174-183. http://dx.doi.org/10.1159%2F000358801
14. 14,0 14,1 Di Fabio R, Storti E, Tessa A, Pierelli F, Morani F, Santorelli FM. Paraplegia espástica hereditária: patologia, genética e perspectivas terapêuticas. Opinião de especialistas em Medicamentos Órfãos 2016: 4(4): 429-442
15. Shule R, Wiethoff S, Martus P, Karle KN, Otto S, Klebe S, et al. Paraplegia espástica hereditária: Lessões clinico-genéticas de 608 pacientes. Associação Neurológica Americana 2016; 79:646-658.
16. Fjermestad KW, Kanavin OJ, Naess EE, Hoxmark LB, Hummelvoll G. Pesquisa de saúde de adultos com paraplegias espásticas hereditárias em comparação com controles de estudos populacionais. Orphanet Journal of Rare Diseases 2016. DOI:
17. Longyear M, Hall Mm Vestabl J, Esposito S. Treatment of hereditary spastic paraplegia using a functional neurology approach – a case study. Journal of Functional Neurology, Rehabilitation, and Ergonomics 2015;5(3):393. ISSN: 2156-941X
18. Hensiek A, Kirker S, Reid E. Diagnóstico, investigação e gestão das paraplegias espásticas hereditárias na era da sequenciação da próxima geração. Journal of Neurology 2014;262(7):1601-1612. DOI 10.1007/s00415-014-7598-y
19. Paparella G, Vavla M, Bernardi L, Girardi G, Stefan C, Martinuzzi A. Eficácia de um Tratamento Combinado de Toxina Botulínica e Fisioterapia Intensiva em Paraplegias Espásticas Hereditárias. Fronteiras em Neurociência. 2020;14.
20. John Samuel A, Vencita A, Kamath T, Pokhrel M. Intervenções fisioterapêuticas para o paciente com Paraplegias Espásticas Hereditárias – Um relato de caso exploratório. International Journal of Physiotherapy and Research 2013;3:110-113. ISSN 2321-1822
21. 21,0 21,1 21,2 Ribeiro AM, Ferreira CHJ, Cristine Lemes Mateus-Vasconcelos E, Moroni RM, Brito LMO, Brito LGO. Fisioterapia no manejo da hipertonia dos músculos do assoalho pélvico em mulher com paraplegia espástica hereditária. Relatos de casos em Obstetrícia e Ginecologia 2014; 1-3. DOI 10.1155/2014/306028
22. Zhang Y, Roxburgh R, Huang L, Parsons J, Davies TC. O efeito do tratamento com hidroterapia nas características de marcha de pacientes com paraparesia espástica hereditária. Gait & Postura 2014;39(4):1074-1079. doi: 10.1016/j.gaitpost.2014.01.010
23. 23.0 23.1 23.2 23.3 Nonnekes JH, Lith BJH, Warrenburg BPC, Weerdestetn VGM, Geurts ACH. Fisiopatologia, trabalho diagnóstico e manejo de deficiências de equilíbrio e quedas em pacientes com paraplegia espástica hereditária. Journal of Rehabilitation Medicine, 2017;49:369-377. DOI: 10.2340/16501977-2227
24. Watanabe T. O papel da terapia no manejo da espasticidade. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists 2004;83(10):45-49. DOI: 10.1097/01.PHM.0000141130.58285.DA
25. 25.0 25.1 Schüle R, Holland-Letz T, Klimpe S, Kassubek J, Klopstock T, Mall V, Otto S, Winner B, Schöls L. The Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS) Uma medida confiável e válida da gravidade da doença. Neurologia. 2006 Aug 8;67(3):430-4.
26. 26,0 26,1 Adair B, Said CM, Rodda J, Morris ME. Propriedades psicométricas das ferramentas de mobilidade funcional em paraplegia espástica hereditária e outras condições neurológicas da infância. Medicina do Desenvolvimento & Neurologia Infantil. 2012 Jul 1;54(7):596-605.