Continuação do tratamento antiviral a longo prazo de nucleósidos/nucleotídeos para a hepatite B pode permitir que algumas pessoas alcancem a cura, de acordo com um par de apresentações na semana passada no Congresso DigitalInternational Liver Congress de 2020. Isso pode acontecer porque as crises de replicação viral e inflamação que podem ocorrer quando os medicamentos são interrompidos induzem um controle imunológico durável do vírus.
Análogos de nucleósidos/nucleótidos como o tenofovir disoproxil fumarato(TDF; Viread), tenofovir alafenamida(TAF; Vemlidy) e entecavir (Baraclude) podem manter a replicação do vírus da hepatite B(HBV) suprimida durante o tratamento, mas raramente levam à acureza. Muito poucas pessoas sofrem perda do antigénio da hepatite B (HBsAg) ou seroconversão do anticorpo da hepatite B usando apenas antivirais, e as directrizes recomendam um tratamento definido.
Prof. Florian van Bömmel do Hospital Universitário de Leipzig, na Alemanha, e os colegas avaliaram o efeito da descontinuação do nucleósido/nucleotídeos no ensaio Stop-NUC.
O estudo incluiu 158 pessoas com o antígeno B ‘e’ (HBeAg) negativo de infecção crônica pelo HBV que tiveram supressão de carga viral abaixo de 1000 IU/ml por pelo menos quatro anos enquanto tomavam TDF,entecavir, lamivudina (Epivir) ortelbivudina (Sebivo). Pouco mais de 60% eram homens, cerca de 80% eram brancos e a idade média era de 52 anos.
Na entrada do estudo, eles tinham níveis normais de enzimas ALTliveriverais e nenhum tinha ainda progredido para fibrose avançada ou cirrose.Pessoas com câncer de fígado, aqueles com HIV, hepatite C ou hepatite Dco-infecção e aqueles que bebiam muito foram excluídos.
Participantes foram designados aleatoriamente para parar ou continuar o tratamento antiviral. O acompanhamento continuou durante 96 semanas
A seguir, todos os pacientes que pararam de tomar antivíricos sofreram crises de carga viral, com ADN do VHB superior a 20 UI/ml. No entanto, em alguns casos estes foram transitórios e os pacientes continuaram a reprimir o vírus sem os medicamentos. Com 96 semanas,18% dos participantes que pararam os antivirais tiveram supressão viral.
Ressurgimento da replicação viral foi associado ao aumento dos níveis de ALT, um indicador de inflamação. Foram observadas crises de ALT em cerca de um terço das pessoas que pararam os antivirais, mas na maioria dos casos a ALT normalizou mesmo na ausência de tratamentos frequentes. Com 96 semanas, 77% das pessoas que pararam os antivirais tinham níveis de ALT dentro da faixa de normalidade. Os pesquisadores determinaram que 41% das pessoas que interromperam o tratamento estavam em “remissão sustentada”, definida como tendo tanto DNA HBV abaixo de 2000 UI/ml como ALT normal.
Ninguém que parou o tratamento sofreu eventos adversos graves relacionados à descontinuação de nucleósidos/nucleotídeos, relatou van Bömmel.
Oito pessoas (10%) que pararam os antivirais – mas nenhuma das que permaneceram sem tratamento – sofreram perda de HBsAg até a semana 96. Isto aconteceu com mais freqüência naqueles com baixos níveis de HBsAg (abaixo de 1000 IU/ml) na linha de base: 28% destes indivíduos – perda de HBsAg com experiência.
HBsAgloss ocorreu durante todo o período de acompanhamento, com algumas pessoas tendo uma queda acentuada logo após a interrupção do tratamento e outras tendo uma lenta e constante diminuição, disse van Bömmel. Os autores do estudo mencionaram em seu resumo (embora não na apresentação) que seis pessoas (8%) obtiveram seroconversão, considerada uma barra mais alta para alcançar.
Eleven pessoas (14%) reiniciaram o tratamento por causa da enzimaelevação hepática severa ou persistente, carga viral alta ou por decisão médica. Mas dois terços (68%) não tinham indicação de tratamento de acordo com as recomendações atuais do EASL.
“Este primeiro estudo randomizado em larga escala demonstra o potencial de descontinuação do tratamento a longo prazo para indução de controle durável e cura funcional em pacientes com hepatite B crônica HBeAg”, concluíram os pesquisadores.
Outro estudo do Dr Samuel Hall do St Vincent’s Hospital em Melbourne e colegas também observaram mudanças nos níveis de HBsAg após a descontinuação do nucleósido/nucleotídeo em uma população em sua maioria asiática, mas de outra forma semelhante.
O ensaio de NA-STOP incluiu pessoas com supressão viral por pelo menos 18 meses. A maioria estava tomando TDFor entecavir. Este estudo também continuará por 96 semanas; Hall apresentou resultados provisórios para 107 pessoas seguidas durante a semana 48.
Heretoo, todos que interromperam o tratamento experimentaram reativação viral. Além disso,42% viram a sua ALT subir para mais do dobro do limite superior do normal e 21% tiveram spikes para mais de 10 vezes o limite superior. Tanto a recidiva viral como as crises de ALT ocorreram mais cedo nas pessoas que pararam o TDF em comparação com as que pararam o parentecavir.
Cinco pessoas (5%) sofreram perda de HBsAg. Mais uma vez, isto foi mais provável de ocorrer em pessoas com níveis mais baixos de HBsAg na linha de base.
Halld descreveu dois padrões: “boas crises” (observadas em cinco pacientes), que envolveram aumentos íngremes, mas breves, do DNA do HBV e ALT e redução profunda dos níveis de HBsAg, e “crises ruins” (observadas em 21 pacientes), que envolveram aumentos menores, mas mais persistentes, da carga viral, elevação persistente ou recorrente do ALT e pequena diminuição dos níveis de HBsAg.
Doze pessoas (11%) reiniciaram o tratamento devido à elevada carga viral e ALT. Mas a amaioridade não preencheu os critérios tradicionais de início após 48 semanas de tratamento, com 41% tendo DNA do VHB abaixo de 2000 UI/ml e 72% com ALT quase normal.
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“Os dados até o momento apoiam um local para a retirada do tratamento em pacientes selecionados a longo prazo”, o pesquisador incluiu.
VanBömmel observou que mais de dois anos de acompanhamento serão necessários para avaliar os efeitos da descontinuação antiviral, já que algumas pessoas experimentaram HBsAg apenas tardiamente no estudo Stop-NUC. Com o prosseguimento, mais pessoas no estudo NA-Stop poderão também alcançar a perda do HBsAg.
VanBömmel advertiu que as crises de ALT ocorreram mesmo durante o segundo ano após a interrupção dos antivirais, portanto o monitoramento a longo prazo énecessário.