Discussão

Pesar de os fibróides submucosos serem menos freqüentes, eles são mais provavelmente sintomáticos. Podem estar associados à menorragia, infertilidade e dismenorréia. Existem várias explicações fisiopatológicas para a menorragia induzida por mioma. Estas podem incluir a compressão mecânica das veias, a interferência com a contração uterina e a expressão de fatores de crescimento vasoativos (8-10). A desregulação dos fatores de crescimento vasoativos também é pensada para promover a vasodilatação. Quando as vênulas ingurgitadas são interrompidas no momento do sloughing menstrual, o sangramento das vênulas marcadamente dilatadas ultrapassa os mecanismos hemostáticos habituais (11).

Neste estudo, durante o período de seguimento, o sangramento foi controlado em 75% dos pacientes com menorragia, confirmando os resultados satisfatórios obtidos por outros cirurgiões (12-14). A histerectomia foi realizada em 25% dos pacientes. Loffer relatou resultados a longo prazo de mulheres com miomectomia histeroscópica com ablação endometrial concomitante e sem ablação endometrial (14). Nosso estudo incluiu pacientes com menorragia que foram todas submetidas a miomectomia histeroscópica sem ablação endometrial. Loffer relatou uma taxa de histerectomia de 22,1% entre as mulheres submetidas a miomectomia histeroscópica sem ablação endometrial (14)

Esta taxa se correlaciona com a taxa de histerectomia no presente estudo (25%). Em outro estudo retrospectivo, entre 27 mulheres que apresentaram menorragia, houve melhora em 62% dos casos (14). No presente estudo verificamos que o tamanho, localização e tipo do mioma não afetou as taxas de melhora em pacientes com menorragia. Em um estudo retrospectivo, desenhado por Vercellini et al com uma taxa de recorrência acumulada de 3 anos de menorragia foi relatada como 30% (15). No presente estudo, após um pós-operatório médio de 23±10 meses, a taxa de recidiva foi de 25%. Vercellini et al relataram que as taxas de recidiva e melhora não foram significativamente influenciadas pelo tipo de mioma. Nossos dados retrospectivos suportam este relato. Tanto quanto sabemos, não existem dados sobre o resultado menstrual após a miomectomia por histeroscopia de acordo com a localização e tamanho do mioma.

As mulheres com fibróides que distorcem a cavidade que se submetem à miomectomia são mais propensas a conceber uma gravidez. Além disso, estudos observacionais relataram que a presença de leiomiomas intracavitários diminui a taxa de gravidez em mulheres submetidas à fertilização in vitro. Assim, muitas unidades de FIV aconselham as mulheres com essas lesões a se submeterem à miomectomia. Estudos retrospectivos e caso-controle demonstraram que a ressecção do mioma submucoso melhora as taxas de gravidez em pacientes com infertilidade em 27-77% (14-18). Nossos dados corroboram estes achados: no presente estudo, em 23±10 meses de pós-operatório, a taxa de concepção espontânea foi de 60%.

Nossos resultados sugerem que as taxas de gravidez após miomectomia histeroscópica não são significativamente influenciadas pela localização, tipo e tamanho do mioma. Tarek Shokeir et al. em seu estudo prospectivo randomizado não mostraram diferença nas taxas de gravidez de acordo com a localização e tamanho do mieloma (18). Também Bernard et al relataram que as taxas de gravidez não foram afetadas pela localização e tamanho do mieloma (19). Em contraste, Varasteh et al relataram que a polipectomia histeroscópica e a miomectomia de miomas maiores que 2 cm de diâmetro melhoram as taxas de gravidez (20). Sugerimos que mesmo os miomas menores que 2 cm de diâmetro podem influenciar a fertilidade. Porque existem muitos mecanismos diferentes pelos quais os miomas podem afetar a fertilidade. Vercellini et al. relataram taxas de gravidez retrospectivas após a histeroscopia da miomectomia (16). Eles não encontraram diferença estatística nas taxas de gravidez de acordo com o tipo de mioma.

No entanto, Tarek Shokeir et al relataram: de acordo com o tipo do fibroid, o procedimento de miomectomia foi associado a significantly maiores taxas de gravidez em pacientes com miomas tipo 0 e tipo I (18). No presente estudo, as taxas de gravidez nos miomas tipo 0 e 1 foram encontradas maiores do que no tipo 2, mas isso não foi estatisticamente significativo. Sugerimos que, embora a parte intracavitária no mioma tipo 0 e tipo 1 seja maior do que no mioma tipo 2, a parte intramural também influencia a infertilidade. Como os miomas afetam a fertilidade não apenas pela deformação da cavidade, mas pelo aumento da contratilidade uterina, a inflamação endometrial, o fluxo sanguíneo endometrial comprometido também influenciam o resultado da fertilidade (5). No presente estudo o período médio entre a miomectomia e a concepção foi de 5±1,5 meses. Este curto período para a concepção também foi relatado por outros (16, 18). É recomendado que os pacientes concebam logo após o período.

De acordo com nosso estudo, as características do mioma não afetam as taxas de melhora após a histeroscopia da miomectomia em pacientes com infertilidade inexplicada ou sangramento uterino excessivo. Grandes estudos prospectivos randomizados poderiam ser projetados, para avaliar a relação entre as características do mioma submucoso e os resultados pós-operatórios. Mas pensamos que em pacientes sintomáticos (menorragia e infertilidade) com mioma submucoso, um manejo expectante não será ético. Portanto, ensaios controlados aleatoriamente serão difíceis de serem desenhados.