Discussão

A etiologia da IBM é desconhecida, e há um debate contínuo sobre se a IBM é principalmente uma miopatia inflamatória mediada por células T ou uma desordem miodegenerativa. A patogênese provavelmente envolve a invasão de linfócitos CD8+ em endomísio, vacúolos com nervuras basofílicas dentro do sarcoplasma de fibra muscular e inclusões citoplasmáticas/intranucleares contendo proteínas beta amilóides. A interação entre estas várias alterações patológicas permanece desconhecida.3 Neste paciente, é provável que uma forma de infecção crônica possa ser o fator desencadeante da IBM. Vários vírus, incluindo Coxsackievirus, influenza, paramixovírus, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr e HIV têm sido indiretamente associados à IBM.4 Entretanto, estudos sensíveis falharam em provar uma conexão definitiva entre a IBM e esses vírus.

IBM é caracterizada por inflamação muscular crônica progressiva e deve ser suspeitada em todos os pacientes com fraqueza muscular progressiva inexplicável. A fraqueza é inicialmente mais comum nas extremidades inferiores proximais, que progridem lentamente para as extremidades distal e superior.5 Embora atípica, a apresentação inicial de pacientes com IBM com fraqueza bilateral das extremidades distal e superior também tem sido relatada. A fraqueza das extremidades distais ocorre em 50% dos pacientes. Em pacientes com fraqueza da extremidade distal, cerca de 35% notam que a fraqueza da extremidade distal é tão grave ou mais grave que a fraqueza da extremidade proximal.6 Os músculos oculares e faciais são freqüentemente poupados, embora casos de fraqueza facial leve tenham sido relatados.7 A atrofia muscular é comum e geralmente progride em paralelo à fraqueza.8 Mialgias e disfagias também são observadas em aproximadamente 40% dos pacientes.9,10 Em pacientes com fraqueza simétrica bilateral em extremidades superiores ou inferiores, miopatias inflamatórias e IBM estão entre os diagnósticos diferenciais. Neste caso, o paciente apresentava inicialmente fraqueza nas extremidades proximal e distal. A etiologia da sua fraqueza é provavelmente mutlifactorial, uma vez que o desuso crónico da sua extremidade como consequência da sua condição inflamatória em 2006 pode ter contribuído ainda mais para a sua fraqueza da extremidade, tornando o diagnóstico da IBM mais elusivo.

O diagnóstico da IBM é tipicamente feito com base na fraqueza muscular, enzimas musculares normais ou ligeiramente elevadas, características miopáticas observadas na electromiopatia e achados característicos na biópsia muscular. Não há nenhum teste laboratorial de diagnóstico para IBM, embora uma creatina quinase sérica normal ou levemente elevada possa sugerir um processo miopático. A creatina-cinase sérica está elevada em 89% dos pacientes com IBM.3 Em pacientes IBM com creatina-cinase sérica elevada, ela geralmente está elevada <10 vezes os limites de referência normais, diferenciando-os de pacientes com miopatia mais comum como a polimiosite. Para os adultos do sexo masculino, esta elevação está normalmente dentro da faixa de ∼200 – 2.000ng/mL. Neste caso, a creatina quinase inicial do paciente foi medida a 221ng/mL.

Embora a electromiografia não seja um diagnóstico da IBM, muitas vezes é útil em casos suspeitos. O EMG também pode ser útil na identificação dos locais de biópsia de maior rendimento e na avaliação da resposta à terapia. Os achados do EMG na IBM incluem um aumento difuso da atividade insercional, fibrilações espontâneas e ondas agudas positivas (potenciais de denervação), e descargas repetitivas complexas típicas para todas as doenças inflamatórias miopáticas. Os potenciais da unidade motora polifásica de baixa amplitude/ curta duração são típicos; no entanto, os achados neuropáticos, como os potenciais de grande amplitude e longa duração, também podem ser vistos na IBM, o que muitas vezes complica o diagnóstico. Aproximadamente 35-50% dos casos demonstram achados de neuropatia periférica em estudos de condução nervosa. De fato, achados mistos com características tanto de doença miopática quanto neurogênica são comuns em IBM.4,5

Biópsia de músculo é necessária para o diagnóstico definitivo de IBM, especialmente à luz de um possível tratamento de longo prazo para pacientes. Na microscopia ligeira, o infiltrado inflamatório crônico endomísio é semelhante à polimiosite. Também é comum a atrofia fibrosa de pequenos grupos que imita a atrofia neurogênica e a hipertrofia das fibras. A importante característica diagnóstica da IBM são os buracos de vacúolos em forma de fenda no sarcoplasma cercado por grânulos hematoxifílicos chamados de vacúolos com nervuras. Por vezes estes buracos de vácuo contêm inclusões eosinofílicas. Os vacúolos anelados também foram observados em miopatias raras como a miopatia ligada ao X com autofagia excessiva e a miopatia distal com vacúolos anelados, mas o infiltrado inflamatório crónico está ausente em ambas as condições. As inclusões da IBM são congofílicas, e alguns dos materiais associados a elas mostram imunoreatividade à proteína beta-amilóide, ubiquitina, e tau fosforilado. As inclusões congofílicas amilóides podem geralmente ser vistas em cortes corados com vermelho Congo ou tioflavina S. A coloração com ubiquitina também é útil para mostrar inclusões de fibras musculares.

O diagnóstico diferencial para IBM inclui polimiosite, dermatomiosite, miopatias induzidas por drogas, distrofia muscular de início adulto, e condições denervantes como esclerose lateral amiotrófica. Diferenciar a IBM dos diagnósticos acima mencionados é importante como tratamento, e o prognóstico varia entre as diferentes condições que causam fraqueza muscular. As principais características patológicas das condições dentro do diagnóstico diferencial da IBM estão resumidas na Tabela 1.

O prognóstico para a IBM é relativamente pobre, com muitos pacientes necessitando de assistência com atividades da vida diária, e ficando presos em cadeira de rodas e eventualmente acamados em aproximadamente 15 anos.14 A IBM é relativamente resistente à terapia padrão com glucocorticóides. O tratamento com prednisona a nível de dose eficaz para outras miopatias inflamatórias é geralmente ineficaz no IBM6. Entretanto, em uma revisão retrospectiva, a prednisona parece ter algum benefício clínico modesto em 40% dos pacientes com IBM.6 A terapia imunossupressora com metotrexato e azatioprina, da mesma forma, mostrou apenas um benefício menor.7 Dadas as opções de tratamento limitadas, o consenso concorda que os pacientes com IBM devem ser testados com prednisona 1mg/kg/dia por 2-3 meses, com consideração para adição de metotrexato 7,5mg/semana ou azatioprina 1,5-2,5mg/kg/dia se o paciente permanecer não responsivo à terapia. Este paciente respondeu bem à terapia com prednisona na dose recomendada de 1mg/kg/dia, após 2 meses de terapia. Além disso, ele relatou um grande benefício da fisioterapia. Ele continuará a ter acompanhamento regular para avaliação da sua força muscular e resposta à terapia.