Discussão

Gravidez abdominal avançada é extremamente rara. Em uma busca Medline por “gravidez abdominal secundária atingindo estado viável”, apenas 11 casos relatados nos últimos 10 anos puderam ser encontrados. Os fatores de risco são os mesmos da gravidez ectópica.

É necessário um alto índice de suspeita para o seu diagnóstico, pois a história e os exames físicos são muitas vezes inconclusivos. No primeiro e início do segundo trimestre, os sintomas podem ser iguais aos da gestação tubária ectópica, mas em casos avançados, a apresentação é frequentemente mais variável e consiste em dor abdominal, sintomas gastrointestinais, movimentos fetais dolorosos, movimentos fetais elevados no abdómen superior, apresentação anormal, colo do útero sem face e deslocado, e sangramento vaginal. O diagnóstico pode ser suspeito quando não há contracções uterinas, mesmo após a administração de ocitocina. É mais fácil apreciar a gravidez abdominal no exame USG no primeiro trimestre; no entanto, a apresentação na gestação avançada apresenta erros diagnósticos consideráveis. Em diferentes séries, os erros de diagnóstico variaram entre 50 a 90 %. Na verdade, a RM é considerada como um padrão de ouro para o diagnóstico. Níveis elevados de alfa-fetoproteína materna elevada têm sido associados com gravidezes abdominais, especialmente com envolvimento visceral mais extenso.

Quando reconhecida, recomenda-se a laparotomia imediata com remoção do feto. Durante a laparotomia, o sangramento do local do implante placentário é a complicação que mais ameaça a vida. A decisão de remover ou não a placenta está sujeita à experiência do cirurgião e ao caso particular em questão. Na cirurgia, a placenta pode ser removida se o seu fornecimento vascular puder ser identificado e ligado. Se o fornecimento vascular não puder ser identificado, é geralmente recomendado deixar a placenta in situ. Tais casos são seguidos com níveis de gonadotrofina coriónica humana e ultra-som em série. Obstrução intestinal, formação de fístula e sepse são potenciais complicações de deixar a placenta in situ. Neste caso, a placenta foi completamente removida porque foi possível removê-la sem causar muita perda de sangue e o pedículo da placenta pôde ser amarrado com segurança. A embolização arterial angiográfica foi descrita .

O tratamento comethotrexate parece estar contra-indicado devido a uma elevada taxa de complicações, incluindo septicemia e morte, devido a necrose rápida dos tecidos .

É muito importante descartar malformações congénitas no recém-nascido. Malformações fetais tão altas quanto 40% estão associadas a gravidezes abdominais e apenas 50% desses bebês sobrevivem até 1 semana pós-parto. As malformações congénitas são devidas à compressão na ausência de líquido amniótico. As assimetrias cranianas e faciais e as anomalias articulares são deformações típicas. Hipoplasia pulmonar, malformações do SNC e defeitos nos membros são as malformações mais comuns. No nosso caso, o bebê não tinha malformações congênitas e, após enfrentar o sofrimento inicial, recuperou-se bem e teve alta em boas condições.