O principal objectivo do trabalho do médico, em qualquer campo que ele ou ela funcione, é, em última análise, a restauração e manutenção da saúde. No entanto, como Smith assinalou há algum tempo, doença e saúde são “conceitos escorregadios” que não fomos capazes de definir claramente até agora.1 A dificuldade de definir saúde foi claramente ilustrada quando, em 1948, as distintas figuras da Organização Mundial da Saúde (OMS) foram convidadas a empreender esta tarefa. A sua resposta foi que “a saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”.2 Agora, uma definição deveria definir claramente a natureza de um sujeito como ele é ou pelo efeito que tem; isto é, o que ele faz. Além disso, nos campos da ciência e da medicina, deve indicar como o sujeito é produzido e permitir que ele seja medido. A definição da OMS não fazia nada disso – bastava uma vaga entidade “saúde” e definia-a em termos de outro conceito igualmente obscuro, “bem-estar”. No entanto, ela salientou que havia mais na saúde do que simplesmente a ausência de doença, mas esta não era realmente uma definição, sendo apenas uma descrição bastante vaga. As águas permaneciam lamacentas como sempre e a medição da saúde não era de forma alguma facilitada. A propósito, o Oxford English Dictionary não é mais preciso sobre este assunto. Ele oferece uma série de significados, incluindo “solidez do corpo, aquela condição em que as funções são devidamente desempenhadas, solidez espiritual, moral ou mental, salvação, bem-estar, segurança e libertação” – todas as partes do quadro, mas uma definição real ainda está longe de ser uma realidade.

Agora não é preciso ser Wittgenstein para reconhecer o absurdo da situação em que os médicos consideram a saúde como a principal moeda do seu trabalho, apesar do facto de não poderem definir exactamente o que querem dizer com o termo. De facto, podem mesmo refugiar-se na crença de que ‘saúde’ é impossível de definir.1 Mais notável ainda, este facto extraordinário parece pouco preocupante para a profissão médica. Certamente não me preocupou de forma alguma ao longo de toda a minha carreira. Afinal de contas, parecia que nos dávamos razoavelmente bem com o actual conceito vago do que queremos dizer com o termo “saúde”. Será que esta complacência se justifica? Na reforma, cheguei a pensar que não é.

Eu acredito, no entanto, que a saúde pode ser definida, mas para que isso seja feito é preciso ver o trabalho do médico de uma perspectiva completamente diferente. A visão convencional da maioria dos médicos tem, há gerações, sido refletida pela interpretação de Smith da filosofia de Sydenham1 sobre a doença de que ela tinha uma existência independente do observador na natureza e estava pronta para ser ‘descoberta’. Neste contexto, a tarefa do médico é principalmente (e antes do início do século XX era quase exclusivamente) a identificação e gestão da doença que lhes era apresentada pelos seus pacientes. É claro que houve pioneiros como Edward Jenner e John Snow nos séculos XVIII e XIX que chamaram a atenção para a importância de medidas preventivas e de controle das forças ambientais. Contudo, a profissão foi lenta a aprender com eles e só no século XX é que os programas de cuidados preventivos se concentraram na doença, nos acidentes e numa variedade de outros factores ambientais susceptíveis de afectar a saúde. Esta forma de profilaxia foi desenvolvida muito lentamente e tende a ser vista ainda hoje como um serviço complementar de apoio. Assim, a doença é o foco principal do trabalho do médico e o contexto da doença não goza da mesma atenção, razão pela qual a saúde ocupacional só se estabeleceu muito lentamente ao longo dos últimos 50 anos, enquanto a especialidade de reabilitação tem uma duração de vida ainda mais curta. Pelo contrário, os cuidados clínicos de doenças e acidentes remontam a milhares de anos. Portanto, estou sugerindo que a nossa falha em definir saúde pode muito bem ter sido mais influente na evolução da nossa filosofia de cuidados médicos do que, talvez, tenhamos reconhecido no passado. Os filósofos, que afirmam estar procurando “a natureza última da realidade”, sem dúvida, indicariam aos médicos que isso é precisamente o que eles não estão fazendo e que seus pacientes estão pagando o preço como resultado.

Um outro efeito colateral da visão atual da saúde é que foram feitas tentativas de classificar as doenças como doenças e “não-doenças”, embora não se explique como se pode identificar as últimas sem definir as primeiras.1,3 É a falta de clareza em nossas mentes sobre o que exatamente queremos dizer com saúde que nos leva a explorar becos sem saída deste tipo.

Subpondo, ao invés do modelo convencional, o ponto de partida de nosso pensamento foi que homens e mulheres vivem dia-a-dia em um ambiente alienígena sujeito a uma variedade de forças hostis, que constantemente os ameaçam e às vezes os danificam. A sua resposta tem sido uma evolução darwiniana que lhes permite, com a ajuda de uma melhor higiene, saneamento, dietas, educação sanitária e cuidados médicos, na maioria dos casos, adaptar-se a essas forças e funcionar normalmente na comunidade na maior parte do tempo – pelo menos nas sociedades ocidentais avançadas. Assim, temos uma definição simples de “saúde” como a capacidade de fazer esta adaptação, enquanto que “doença” pode ser definida como a incapacidade de se adaptar às forças ambientais e de funcionar normalmente na sociedade. Esta abordagem também permite medir a saúde e a doença através da estimativa da função do dia-a-dia. As forças alienígenas acima referidas são muitas e variadas, mas entre as mais importantes estão os acidentes, infecções, outras doenças físicas, factores psicológicos, falta de exercício, pobreza, privação social, alimentação inadequada, obesidade, alojamento de má qualidade ou inadequado (incluindo aquecimento deficiente) e falta de saneamento. A isto podem ser acrescentadas as más condições de trabalho, comportamento social inapropriado (por exemplo, tabagismo e abuso de drogas), envelhecimento, condições meteorológicas, viagens ao estrangeiro, cuidados médicos inadequados (quer devido à má prestação quer devido aos baixos padrões) e as actividades desportivas ou recreativas mais perigosas. Estas forças ambientais são principalmente externas mas podem ocasionalmente ser internas quando, por exemplo, assumem a forma de doenças congénitas ou auto-imunes.

Desta perspectiva, a saúde pode ser definida, enquanto que os problemas de saúde e o envelhecimento são vistos como formas de desadaptação ambiental que são faces opostas da mesma moeda – ‘função’ ou, mais precisamente, ‘disfunção’. É claro que, embora sejam processos fundamentalmente semelhantes, em vários aspectos são bastante diferentes uns dos outros. A doença é raramente congénita, muitas vezes aguda, por vezes crónica, e durante o seu curso pode levar à morte numa minoria de casos. O envelhecimento é em parte genético e em parte ambiental, progressivo e frequentemente contribui para a morte das pessoas mais velhas. Existe também uma clara inter-relação entre os dois processos mal adaptados – a doença é muito mais comum na velhice e certas doenças, tais como progeria e diabetes grave e instável, levam ao envelhecimento prematuro. A doença incidentalmente abrange acidentes, doenças e síndromes envolvendo entidades de corte menos claras; tais como, stress, ansiedade, distúrbios de personalidade, jetlag e ressacas.

Assim, a saúde e a doença podem ser definidas, mas até que ponto nos beneficiamos desta compreensão mais clara do assunto? Se esta tivesse sido a nossa filosofia de cuidados médicos nos séculos XIX e XX, é uma presunção razoável que o controlo dos factores ambientais teria recebido muito mais atenção numa fase anterior do que realmente aconteceu.

Eu também argumentaria que o planeamento dos cuidados de saúde hoje poderia ser facilitado pela profissão médica tendo muito mais em conta o contexto da doença do que actualmente e há muitos casos em que isto é importante. Por exemplo, os médicos no Reino Unido fazem muito menos do que deveriam para deter a carnificina nas estradas. É claro que a profissão tem que enfrentar poderosos lobbies, mas onde está a lógica de ter um limite de velocidade de 70 mph e permitir carros na estrada capazes de duas vezes essa velocidade? Uma minoria significativa do público em geral é demasiadas vezes indiferente a esta pesada perda de vidas, como testemunha a sua hostilidade à introdução de câmaras na berma da estrada que expõem o seu excesso de velocidade e salvam vidas. A profissão deveria, portanto, estar pressionando o governo com muito mais vigor para tomar mais medidas neste campo.

Deveríamos, além disso, buscar uma parada em todas as propagandas de cigarros e tornar ilegal fumar em locais usados por outras pessoas (a maioria deles não-fumantes), como acabam de fazer na Noruega e na Irlanda. Uma melhor educação das crianças nas escolas sobre os perigos do fumo, drogas e sexo desprotegido por volta dos 12 anos de idade (ou talvez até mais cedo em algumas áreas) também é necessária. Os holandeses mostraram-nos o caminho neste campo.

Parece-me que, embora os nossos padrões de cuidados clínicos no Reino Unido sejam, na sua maioria, elevados, estamos atrasados em relação a outros países em algumas áreas de cuidados preventivos. Nem sempre a pesquisa consegue o investimento que merece, especialmente nos fatores ambientais responsáveis pelas doenças. Foi relatado recentemente que temos um dos níveis mais altos de asma no mundo e isto sem dúvida levará ao desenvolvimento de mais e melhores medicamentos antiasmáticos. É claro que isto é vital, mas será acompanhado de mais pesquisas sobre o porquê da asma ser tão comum aqui? De alguma forma duvido que obtenha a atenção e prioridade que merece.

Então, se a saúde humana deve ser vista como um processo de adaptação que, com a ajuda da assistência médica, está melhorando lentamente de geração em geração, qual é a melhor maneira de desenvolvê-la? Certamente, tornando as pessoas mais bem equipadas para se adaptarem a estas forças ambientais hostis que, por sua vez, precisam de ser muito melhor controladas para reduzir os seus efeitos nocivos sobre os seres humanos. Ou, dito de outra forma, pelos mais elevados padrões de cuidados clínicos associados a uma melhor educação sanitária e controlo ambiental. Em nenhum outro lugar isso é melhor visto do que nos cuidados aos idosos e particularmente nos cuidados preventivos neste campo. As pessoas idosas sofrem de uma variedade de doenças médicas e paramédicas que afectam a saúde e, por vezes, agravam o processo de envelhecimento. No entanto, muitos médicos duvidam do valor dos cuidados preventivos aos 75 anos, uma vez que não existem provas firmes de que estes melhorem significativamente a saúde. Existem, contudo, provas de que se os problemas destas pessoas idosas forem tratados mais cedo e de forma exaustiva, podem manter-se activas e independentes durante mais tempo e passar menos tempo em cuidados institucionais.4 Eu diria que estas pessoas com, em média, pelo menos três ou quatro problemas médicos e paramédicos que afectam a saúde, vivem num ambiente que é cada vez mais estranho à medida que envelhecem. A nova definição de saúde incentiva os médicos a reconhecer a importância do ajustamento ambiental nesta faixa etária para promover uma função óptima.

Likewise, o desenvolvimento de serviços de saúde em países do terceiro mundo, nos quais as forças ambientais são muito mais hostis, seria encorajado por esta abordagem ampla. Qualquer pessoa que duvide disso precisa apenas olhar para a catastrófica epidemia de AIDS na África. Certamente a OMS deveria ter investido muito mais dinheiro em educação sanitária, preservativos gratuitos e na promoção de uma melhor higiene entre as prostitutas assim que a natureza do problema fosse reconhecida.

Talvez deva ficar claro que não pretendo insinuar que as pessoas devem levar uma vida sem riscos, uma vez que o risco é o próprio sal da vida, mas sim que devem ser protegidas dos perigos ambientais a que estão expostas no dia-a-dia, à medida que se dedicam às suas vidas.

Esta perspectiva diferente da saúde define a sua natureza e sugere a necessidade de dar mais ênfase ao contexto da doença do que actualmente, mantendo, ao mesmo tempo, os mais elevados padrões de cuidados clínicos. Contudo, quanto mais desenvolvemos o primeiro, menos tempo, energia e dinheiro poderão precisar ser dedicados ao segundo.

Se esta hipótese nada mais faz do que estimular a discussão sobre o tema da saúde, ficarei feliz.