O implante de stents farmacológicos (SF) tornou-se um tratamento padrão para o tratamento de pacientes com doença arterial coronária (1). Milhões de pacientes em todo o mundo são submetidos anualmente ao implante de stents coronários. O uso de terapia dupla antiplaquetária é de importância crítica para a prevenção da trombose coronária de stents (2). As diretrizes clínicas atuais recomendam pelo menos 6 a 12 meses de tratamento após o implante do SF, mas uma maior duração da terapia antiplaquetária dupla (DAPT) pode ser benéfica. Curiosamente, há uma pequena, mas significativa diferença entre as diretrizes européias e americanas, a européia recomendando 6 a 12 meses, a americana recomendando pelo menos 12 meses após o SF (3,4). De fato, as recentes diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia sugerem que o DAPT de 6 meses é razoável após o implante do SF de segunda geração em pacientes com DAC estável (3). A questão de parar o DAPT é um importante problema diário para muitos clínicos. Na prática clínica diária, a decisão sobre a duração ideal do DAPT para um determinado paciente tem de ser determinada. Vários ensaios randomizados comparando diferentes durações de DAPT foram realizados, e várias meta-análises já foram publicadas demonstrando a importância deste tópico em cardiologia (5-9).

Neste contexto, o relatório do American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in patients with Coronary Artery Disease é importante e está fazendo três perguntas cruciais sobre a duração ótima do DAPT após o implante de DES de última geração (10). A primeira é a duração mínima do DAPT requerida após o implante do SF, a segunda é sobre o benefício clínico de prolongar o DAPT até 18 a 48 meses, a terceira é o efeito clínico sobre o DAPT em pacientes estáveis, que estão >1 ano após um infarto do miocárdio.

Sobre a duração mínima do DAPT requerida após o implante do SF, o relatório mostrou que o DAPT de 12 meses de duração, comparado com a terapia de 3 a 6 meses de duração, foi associado com nenhuma diferença em morte, hemorragia importante e trombose de stent. Deve-se notar, no entanto, que apenas dois dos estudos que tratam desta questão compararam uma duração muito curta de 3 meses em comparação com uma duração mais longa (11,12). Além disso, nesses dois estudos, os pacientes apresentavam baixo risco de trombose. No primeiro, o ensaio RESET, 85% dos pacientes incluídos tinham angina estável ou angina instável, no segundo, o ensaio OPTIMIZE, apenas 32% dos pacientes tinham uma SCA recente de baixo risco. Portanto, ainda há uma incerteza sobre a segurança de uma duração muito curta (3 meses) do DAPT após o DES. É importante ressaltar que o contexto em que o stent é implantado é crucial.

Embora a duração ótima do DAPT em pacientes com SCA seja controversa, há um consenso geral de que em pacientes com SCA, o DAPT deve ser recomendado por pelo menos 1 ano. Portanto, parece prematuro recomendar a duração muito curta do DAPT em pacientes com SCA e em pacientes com alto risco trombótico. No entanto, é verdade que a evidência que apoia a recomendação da duração do DAPT após uma SCA depende de um único ensaio aleatório (o ensaio CURE) realizado quando os pacientes com SCA foram tratados de forma conservadora, e com angioplastia com balão ou stents metálicos nus (13).

O segundo ponto controverso no relatório é o possível efeito clínico benéfico de prolongar o DAPT até 18 a 48 meses. Na verdade, apenas quatro estudos randomizados compararam prospectivamente 12 meses de DAPT com uma duração maior após a colocação do DES (14-17). O ensaio DAPT incluiu o maior número de pacientes. A análise mostrou que o DAPT prolongado reduz significativamente os riscos de infarto do miocárdio e trombose do stent, mas aumenta o risco de grande hemorragia. De fato, há um equilíbrio difícil entre a redução dos eventos trombóticos e o aumento da hemorragia. Os autores do presente relato realizaram uma análise risco-benefício e encontraram, com maior duração do DAPT, nenhuma diferença significativa na incidência de morte por todas as causas, três menos trombose de stent (IC 95%: 2-5) e seis menos infartos miocárdicos (IC 95%: 2-11), mas mais cinco sangramentos maiores (IC 95%: 3-9) por 1.000 pacientes por ano. Portanto, não é surpreendente que tenham sido feitos esforços para identificar fatores que predizem se os benefícios esperados do prolongamento do DAPT superam o temido aumento do sangramento. Recentemente, Yeh et al. desenvolveram uma ferramenta de decisão clínica para identificar tais pacientes (18). Usando o grande estudo DAPT, uma regra de predição foi derivada estratificando pacientes de acordo com seus riscos isquêmicos e de sangramento. A validação foi tanto interna quanto externa. Como o estudo DAPT randomizou pacientes sem eventos trombóticos ou de sangramento no primeiro ano após a endoprótese, o escore DAPT que eles derivaram se aplica apenas a esses pacientes de risco relativamente baixo. Além disso, os autores reconheceram que sua regra de predição, avaliando os riscos sobre a continuação do DAPT, mostrou apenas uma precisão modesta. No entanto, é interessante notar que entre as diferentes variáveis do escore DAPT, a idade é um fator importante, e particularmente uma idade >75 anos é afetada por um coeficiente de -2. Em outras palavras, quanto mais velho o seu paciente for, mais cauteloso você tem que ser se você pensar em prolongar o DAPT. Parece que uma duração prolongada do DAPT pode ser possível em pacientes com baixo risco de sangramento que tenham tolerado DAPT no primeiro ano após o stent.

A terceira questão está relacionada ao efeito clínico do DAPT em pacientes estáveis, mais de 1 ano após um infarto agudo do miocárdio. Os autores da revisão concluem que o uso do DAPT mais de 1 ano após um infarto do miocárdio reduz o risco composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral, mas aumenta o risco de sangramento importante. Mais uma vez, o equipoise é difícil, mas no ensaio DAPT, o benefício do DAPT prolongado foi acentuado em pacientes com IM na apresentação (19). Isto também é refletido pelo escore do DAPT no qual o miocárdio na apresentação no momento da ICP e do infarto do miocárdio prévio são levados em consideração. Mas nesta situação também, o uso do DAPT ampliado requer cautela, dado o aumento do risco de sangramento.

Deve-se notar que os diferentes estudos analisados no relatório de Bittl et al. incluíram pacientes com implante de SF predominantemente de nova geração. A lógica para uma duração prolongada do DAPT é apenas parcialmente a prevenção da trombose do stent, que é notavelmente rara com o stent de última geração, mas também a prevenção de eventos isquêmicos não relacionados com a lesão coronariana índice (17). Os SF de última geração estão associados a um risco de trombose de stent aproximadamente metade do risco de trombose de primeira geração, como é relatado por Bittl et al. (10).

Em conclusão, a decisão de continuar ou descontinuar o DAPT ainda é difícil. Depende do sangramento e dos riscos isquêmicos que também estão evoluindo ao longo do tempo. A duração do DAPT nem sempre tem que ser recomendada no momento do implante do stent. A regra de 1 ano de tratamento com DAPT após o implante do stent já não se aplica a cada paciente. Em pacientes tratados com SF de nova geração para doença coronariana estável, 6 meses (e talvez 3) de DAPT é uma opção. Por outro lado, em pacientes com baixo risco de sangramento, após 1 ano sem um evento cardiovascular após o SF, a extensão do DAPT além de 12 meses para prevenir o infarto do miocárdio pode ser ótima. Entretanto, há espaço para melhores estratégias de estratificação de risco.