Discussão
Alterações na altura patelar foram descritas após várias operações ou no local de numerosas desordens ortopédicas e podem estar associadas com diminuição do intervalo de movimento ou sintomas. Geralmente, a patela inferina tem sido descrita após a substituição total e unicompartimental do joelho, osteotomia tibial alta e reconstrução do ligamento cruzado anterior. Já a patela alta tem sido descrita em distúrbios neurológicos, em associação com dor anterior do joelho e instabilidade femoropatelar .
A etiologia exata não é completamente clara para nenhuma das entidades e pode variar dependendo da presença de uma patela infera ou alta. A causa da patela infera tem sido atribuída à adaptação biológica do mecanismo extensor, retração do tecido cicatricial, cicatrização, formação de novo osso, imobilização, fibrose patelofemoral, bandas fibrosas intra-articulares, isquemia e trauma no tendão patelar. Em artroplastia total do joelho, alguns autores sugerem que a evertensão da patela leva à isquemia e trauma do tendão e, portanto, a uma patela infera pós-operatória. Por outro lado, a patela alta pode ser idiopática, associada a distúrbios neurológicos e ser a causa ou complicação após luxações patelares .
As menores alterações da altura normal da patela podem estar associadas a alterações do movimento e sintomas articulares. Os cálculos mostraram que 1 mm de encurtamento do tendão patelar causaria perda de flexão de cerca de 1° . Em um modelo geométrico de joelho, foi demonstrado que quando há um tendão patelar curto, a patela entra em contato com o fêmur em um ângulo de flexão menor do que quando o tendão é de comprimento normal . Patela infera após TKR pode estar associada a uma gama limitada de movimentos .
No entanto, nem todos os métodos são adequados para uma medição universal da altura da patela, independentemente do distúrbio ortopédico particular. Alguns métodos podem ser afetados por alterações na patela (Insall-Salvati , Insall-Salvati modificado (MIS) ) ou morfologia da tíbia proximal (Insall-Salvati) . Outras razões, como a Blackburne-Peel , são afetadas pela posição da linha articular, pois requerem a identificação precisa da superfície articular proximal da tíbia para sua avaliação e, portanto, não se correlacionam com a altura verdadeira da patela após artroplastia unicompartimental ou total do joelho. Da mesma forma, esse método também é inadequado para a medida da altura da patela após osteotomia tibial alta, pois uma alteração no ângulo de inclinação do planalto tibial afeta negativamente a reprodutibilidade dessa medida. Seil et al. demonstraram casos paradoxais de altura patelar em anatomia normal, onde no mesmo joelho a relação EI mostrou uma patela alta, os métodos LL e MIS uma norma patelar e a relação BP e CD uma patela infera. Os ortopedistas devem estar atentos a estes fatos e decidir por si mesmos o método mais apropriado a ser utilizado.
Outras vezes, fatores como a variabilidade inter e intra-observador, confiabilidade e reprodutibilidade também podem desempenhar um papel importante na avaliação da verdadeira altura patelar. Berg et al. mostraram entre três observadores que o método Blackburne-Peel era relativamente reprodutível. Seil et al. demonstraram para esta razão a menor variabilidade interobservador em um estudo de joelhos sintomáticos . Aparicio et al. descobriram que o método Caton-Deschamps era mais confiável e reprodutível do que a razão Blackburne-Peel em crianças . Scuderi et al. mostraram diferenças na incidência de patela infera após osteotomia tibial elevada, dependendo se a razão Insall-Salvati ou Blackburne-Peel foi utilizada (89% vs. 73%) . Após TKR, Rogers et al. descobriram que a diferença interobservador foi reduzida usando tanto o método Caton-Deschamps quanto o método Blackburne-Peel comparado com o IS e a razão MIS .
Levando em consideração os dados da literatura acima, decidimos conduzir um estudo para a medida da altura da patela em flexão de 90° do joelho, que poderia ser facilmente medida intra-operatoriamente se esses métodos se mostrassem aplicáveis. Nosso primeiro objetivo foi investigar a distribuição de valores em uma população sintomática, pois não podíamos prever se todos os métodos poderiam ser utilizados nesta posição de flexão. Um outro objetivo foi verificar se a distribuição dos valores de altura em norma, alta e infera seria semelhante aos relatados em outros estudos onde a altura patelar foi determinada na habitual flexão de 20-30° do joelho.
Até certo ponto, nosso estudo mostrou uma distribuição semelhante da norma patelar, alta e infera como relatado na literatura no local das diferentes indicações cirúrgicas. Em alguns casos, nossos resultados demonstraram grandes variações nos valores determinados. Em relação ao método Labelle-Laurin, pode ser que as nossas “falsas” definições de norma patelar e infera, respectivamente, possam ter levado a uma falsa classificação. Entretanto, grandes discrepâncias em relação à altura específica classificada poderiam ser observadas entre os outros rácios testados. A razão CD revelou uma norma patela em mais de 70% dos casos, enquanto esta taxa foi de aproximadamente 47% para a PA e 55% para a razão SI. Da mesma forma, a fração do inferno patelar variou fortemente entre os métodos testados, de 15% no grupo DC a 39% no grupo EI.
Estes dados são extremamente importantes na prática clínica. Embora não possamos afirmar categoricamente qual método descreve com mais precisão a verdadeira altura patelar, uma tendência é evidente que alguns métodos são mais propensos a determinar uma norma patelar, infera ou alta, respectivamente. Por exemplo, no caso de uma transferência de tuberosidade tibial no tratamento de luxações recorrentes da patela, existe uma maior possibilidade da relação CD mostrar uma norma patelar, enquanto a possibilidade da relação EI demonstrar uma patela alta é extremamente baixa. Com base em nossos resultados, não podemos interpretar esses achados de forma confiável e mais informações são necessárias na comparação de joelhos saudáveis, não saudáveis e operados.
Além disso, consideramos que a diferenciação em relação à idade, sexo e lado também é importante em tal estudo descritivo. É bem sabido que o joelho feminino tem uma anatomia diferente do joelho masculino. Além disso, diferenças na força muscular do quadríceps entre os lados direito e esquerdo podem também resultar em diferentes alturas patelares. Yiannakopoulos et al. demonstraram recentemente que a contração do quadríceps tem influência na altura da patela, medida por quatro métodos diferentes. Além disso, parece lógico que com o aumento da idade a tensão do mecanismo extensor pode diminuir, produzindo assim uma maior percentagem de patella infera. Em nossa opinião, todas essas diferenciações são essenciais para o uso clínico e devem ser levadas em consideração.
Embora o desenho prospectivo e os rigorosos critérios de exclusão, nosso estudo tem algumas limitações. A altura patelar foi classificada como norma, alta ou infera, dependendo dos valores que foram determinados e definidos em um grau diferente de flexão do joelho, com exceção do método LL. Não se sabe se esses valores também representam uma flexão de 90°, o que pode ser um erro sistemático de nosso estudo; entretanto, alguns valores têm que atuar como diretrizes e, infelizmente, a literatura não fornece nenhum valor em joelhos com flexão de 90°. Além disso, todas as radiografias foram avaliadas apenas uma vez por uma única pessoa, de modo que não podem ser feitas afirmações sobre a variabilidade inter e intra-observador. Métodos onde um marco anatômico nem sempre pode ser facilmente identificado (por exemplo, tuberositas tibiae para a razão EI), uma alta variabilidade inter- e intra-observador pode ser esperada. Além disso, não tivemos um grupo controle com valores de altura patelar medidos em 20-30° de flexão do joelho para que nenhuma correlação entre este grau de flexão e os 90° possa ser feita. Além disso, esse fato também dificulta uma comparação direta com os dados da literatura, já que nosso estudo é o primeiro a avaliar esses cinco métodos em flexão do joelho a 90°. Por último, mas não menos importante, nosso estudo incluiu apenas articulações saudáveis mas sintomáticas do joelho, o que nem sempre corresponde à prática clínica onde muitos pacientes têm alterações osteoartríticas ou estão aguardando operação.
Em conclusão, nosso estudo é o primeiro a relatar a comparação de cinco diferentes métodos de medida da altura patelar em flexão de 90° do joelho. Nossos resultados demonstram que todos os métodos acima mencionados são aplicáveis neste grau de flexão, enquanto que ajustes dos valores da escala possivelmente devem ser feitos para a correta classificação de uma norma patelar, alta e infera. As diferenças entre os resultados das diferentes razões de medida da altura patelar dependem do valor da patela alta ou infera, conforme descrito por cada autor, e o valor normal é diferente para cada método destas diferentes razões. Estudos futuros devem investigar a distribuição de valores para joelhos normais com cada método diferente, e se a flexão de 90° do joelho proporciona mais vantagens em comparação com a flexão de 30°. Além disso, deve-se determinar se esses métodos também podem ser usados em joelhos osteoartríticos ou pré-operatórios em flexão articular de 90°. Aqui, deve-se lembrar que 90° é o limite superior de flexão porque quanto mais o joelho é flexionado, mais a patela se torna infera.