DISCUSSÃO
Acidentes de trânsito são a causa mais frequente de lesão cardíaca romba, seguida de impactos violentos de queda, agressão interpessoal e vários tipos de esportes de alto risco. Um golpe direto no peito, em combinação com a transferência direta de energia durante o impacto, pode causar uma desaceleração repentina e forçada e compressão do coração entre o esterno e a coluna vertebral. A apresentação clínica de uma contusão cardíaca varia muito, variando desde a falta de sintomas até arritmias com risco de vida e insuficiência cardíaca. O choque cardiogênico e a morte são manifestações raramente encontradas.
Anormalidades eletrocardiográficas ocorrem freqüentemente em casos de contusão miocárdica. Entretanto, um eletrocardiograma normal por si só não exclui o diagnóstico. A lesão ventricular esquerda pode produzir alterações do segmento ST, bem como anormalidades da onda T ou da onda Q. Danos ao ventrículo direito podem causar bloqueio do ramo direito, embora tal bloqueio seja geralmente transitório. Diferentes graus de bloqueio atrioventricular também têm sido descritos, embora sejam menos comuns. Arritmias tendem a ocorrer como resultado de padrões anormais de perfusão, enquanto anomalias de condução podem acontecer devido a miócitos danificados ou reflexos vagal-sinpáticos. Em nosso paciente, a existência de uma elevação do segmento ST nos eletrodos laterais, um bloqueio do ramo direito e um bloqueio atrioventricular completo pode indicar uma contusão miocárdica maior e mais grave com maior risco de necrose miocárdica, formação de aneurisma, ruptura e arritmia atrial ou ventricular fatal.
O nível de creatina cinase (CK) é aumentado inespecidamente nos casos de trauma cardíaco. Embora se saiba que a fração CK-myoglobina tem melhor especificidade em pacientes politraumatizados, muitos falsos positivos têm sido relatados. As troponinas cardíacas séricas são altamente específicas para lesão miocárdica; entretanto, não obtivemos níveis de troponina neste caso por não estarem disponíveis no momento da admissão.
O ecocardiograma fornece uma visão da função ventricular e diâmetro, lesões valvulares associadas, shunts intracardíacos ou trombose e derrame pericárdico ou tamponamento. As lesões valvulares ocorrem em menos de 1% dos casos de trauma torácico rombo e afetam predominantemente as válvulas aórtica e mitral. A série de autópsias revelou lesões das artérias coronárias (por exemplo, laceração, trombose ou dissecção) em menos de 2% dos casos. No entanto, lesões isquêmicas típicas que se apresentam como lesão subendocárdica a transmural envolvendo o território de distribuição de uma artéria coronária, especialmente quando combinadas com elevada concentração de troponina e dados ecocardiográficos de disfunção ventricular, são um claro indicador de infarto do miocárdio e devem levar à angiografia coronária de emergência. No nosso caso, a angiografia não foi realizada devido ao choque hemorrágico do paciente e à falta de um laboratório de cateterismo cardíaco em nosso hospital na época.
Lesão cardíaca grave com necrose miocárdica cicatriza pela formação de cicatrizes, semelhante à cicatriz cardíaca observada no infarto do miocárdio. Como em nosso paciente, a cicatrização cardíaca pode levar à formação de aneurisma ventricular, e em alguns casos à insuficiência cardíaca crônica, e arritmias cardíacas. Estes pacientes devem ser cuidadosamente avaliados para estabelecer o tratamento necessário e para evitar complicações a longo prazo. O diagnóstico precoce através da monitorização eletrocardiográfica contínua, eletrocardiogramas seriados, determinação sérica dos marcadores cardíacos, ecocardiografia e angiografia permitirá ao clínico fazer uma melhor avaliação do paciente, melhorando assim a sobrevida.