Os pais e cuidadores estão frequentemente muito preocupados com febres em crianças e estão frequentemente mal informados sobre os efeitos benéficos de temperaturas corporais elevadas (1-4). A consideração mais importante no tratamento de uma criança febris é determinar, se possível, a causa da febre. Tratar a febre em si, para proporcionar alívio sintomático, é importante se a criança estiver desconfortável.
Alternar acetaminofen e ibuprofeno para reduzir as temperaturas é uma prática comum, com um estudo relatando que 50% dos pediatras pesquisados recomendaram esta combinação (5). Como o acetaminofeno é mais comumente administrado na dose de 10 mg/kg a 15 mg/kg a cada 4 h e o ibuprofeno na dose de 10 mg/kg a cada 6 h, um regime simples de alternância não é facilmente aparente (6). A confusão entre pais e profissionais pode resultar em overdoses acidentais (5, 7).
Três relatos de casos de insuficiência renal reversível com esta combinação sugerem uma interação teórica com drogas (8, 9). Os anti-inflamatórios não esteróides inibem a síntese da prostaglandina, o que reduz a produção de glutatião e perfusão renal. Metabolitos oxidativos de acetaminofen são desintoxicados por conjugação com glutatião. Portanto, quando administrados simultaneamente, esses metabólitos podem se acumular na medula renal e causar necrose tubular e toxicidade renal, embora isso nunca tenha sido comprovado (8). Vários estudos têm sido realizados para avaliar a eficácia e segurança da alternância destes antipiréticos.
Um estudo duplo-cego e multicêntrico (10) realizado na Índia incluiu 89 pacientes internados de um a três anos, com temperaturas axilares de pelo menos 38,5ºC. Os pacientes foram designados aleatoriamente para receber acetaminofeno 10 mg/kg, nimesulfeto 1,5 mg/kg ou uma combinação de acetaminofeno 10 mg/kg e ibuprofeno 10 mg/kg. Em cada regime, as drogas foram administradas três vezes ao dia. As crianças eram esponjadas se as temperaturas acima de 39,5ºC persistissem por mais de 2 h. Se a temperatura da criança não diminuísse, então era administrado ibuprofeno 10 mg/kg. As leituras de temperatura foram registradas em intervalos pré-determinados durante cinco dias, e não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos a qualquer momento.
Um estudo aleatório, duplo-cego (11) foi realizado em 480 ambulatórios israelenses de seis a 36 meses de idade, com temperaturas retais de pelo menos 38,4ºC. Os investigadores concluíram que a alternância de acetaminofeno 12,5 mg/kg com ibuprofeno 5 mg/kg a cada 4 h resultou em menos doses antipiréticas, menos recidivas de febre nos dias 5 e 10, e menos absenteísmo na creche do que a monoterapia com ibuprofeno 5 mg/kg a cada 8 h ou acetaminofeno 12,5 mg/kg a cada 6 h (P < 0,001). Todos os pacientes foram designados aleatoriamente para receber uma dose de carga de acetaminofen 25 mg/kg ou ibuprofeno 10 mg/kg. Os regimes utilizados nos três braços de tratamento e o uso de doses de carga diferem da prática habitual. Curiosamente, nenhum dos pacientes se enquadrou na definição dos autores de afebril após o período de tratamento de três dias. Algumas crianças experimentaram elevações leves e transitórias nos testes de função hepática ou renal, mas não houve diferenças significativas entre os grupos, e todos os níveis foram normalizados em 14 dias. A cegueira foi comprometida por diferentes intervalos de dosagem em cada braço do estudo. Não está claro se os pais receberam instruções quanto ao momento da administração do medicamento e leituras de temperatura, o que pode ter invalidado as temperaturas relatadas. Com base nestas limitações, os resultados deste estudo são algo questionáveis.
Curto depois, um estudo piloto duplo-cego (12) realizado no Líbano, aleatoriamente, com 70 pacientes internados de seis meses a 14 anos, com temperaturas retais de pelo menos 38,8ºC, para receber uma dose única de ibuprofeno 10 mg/kg, seguido 4 h mais tarde por uma dose única de acetaminofeno 15 mg/kg ou placebo. Mais pacientes no grupo de intervenção estavam afebril 6 h após a administração do primeiro medicamento (83,3% versus 57%; P = 0,018) e o tempo para recorrência da febre foi maior (7,4 h versus 5,7 h; P < 0,001). O tamanho da amostra calculado não foi atingido devido à dificuldade em recrutar pacientes. Nenhum efeito adverso foi relatado neste estudo. Este estudo foi seriamente falho, uma vez que a eficácia de duas doses de antipirético foi comparada com uma dose única.
Um estudo cego e randomizado (13) do Reino Unido avaliou acetaminofen 15 mg/kg, ibuprofeno 5 mg/kg ou ambos dados simultaneamente em 123 crianças de seis meses a 10 anos, com temperaturas timpânicas de pelo menos 38ºC, apresentando-se a um departamento de emergência. Os pacientes que receberam a combinação experimentaram uma redução de temperatura 0,35ºC maior que a monoterapia com acetaminofeno 1 h após a administração do medicamento (P = 0,028). Isto foi estatisticamente significativo, mas provavelmente não é clinicamente significativo. Não houve diferença entre a combinação e o ibuprofeno sozinho ou entre qualquer um dos regimes de medicamento único.
Falhas de projeto nos estudos realizados até o momento limitam a confiabilidade e generalização dos achados. No entanto, os estudos constataram consistentemente que a alternância entre acetaminofeno e ibuprofeno proporciona pouca ou nenhuma vantagem sobre a monoterapia. Portanto, neste momento, a monoterapia deve ser considerada como tratamento de primeira linha. Uma meta-análise recente (14) concluiu que uma dose única de ibuprofeno (5 mg/kg a 10 mg/kg) é superior a uma dose única de acetaminofeno (10 mg/kg a 15 mg/kg) para o tratamento da febre. Esta meta-análise não abordou os efeitos da dose repetida, que são mais frequentemente utilizados na prática geral. Além disso, há várias populações de pacientes para os quais o ibuprofeno não seria apropriado.
Fobia à febre é generalizada. Até 91% dos cuidadores acreditam que temperaturas elevadas podem causar efeitos nocivos, com 85% dizendo que acordariam seus filhos para administrar antipiréticos (1). A recomendação do uso de dois antipiréticos pode dar a falsa impressão de que o controle das febres é benéfico clinicamente ou pode prevenir convulsões febris (15,16). Portanto, a reeducação dos cuidadores deve ser uma prioridade. Em uma revisão semelhante à nossa, Hay et al (17) reconheceram a dicotomia entre as evidências atuais e os desejos de médicos e cuidadores de tratar crianças febris. Eles concluíram que, embora o tratamento combinado não deva ser negado a todas as crianças, “os pais devem ser aconselhados a usar o tratamento mínimo necessário”
Em casos raros em que o paciente falhou na monoterapia, e onde a alternância de acetaminofeno e ibuprofeno pode ser indicada, os pais devem receber instruções claras sobre como alternar, e os pacientes devem ser monitorados de perto para garantir que eles estejam bem hidratados. Antipiréticos alternados devem ser usados com cautela, especialmente em pacientes com doenças crônicas, e a duração deve ser limitada para minimizar o risco de desfechos adversos. Para a grande maioria, o tratamento com acetaminofeno ou monoterapia com ibuprofeno deve ser suficiente para proporcionar conforto aos pacientes pediátricos febris.