Veja artigos correspondentes nas páginas 1390, 1409 e 1419.
O consumo de refrigerantes adoçados com açúcar tem sido associado ao excesso de peso e a um risco aumentado de diabetes tipo 2 em revisões sistemáticas e meta-análises das evidências (1, 2), e essas condições estão por si só relacionadas a um risco aumentado de mortalidade, doenças cardiovasculares, alguns cânceres e outras doenças crônicas. As evidências para uma associação entre a ingestão de refrigerantes e o risco de doença cardiovascular e câncer são, no entanto, mais limitadas (3-7). Refrigerantes adoçados com açúcar são a principal fonte de adição de açúcares na dieta americana e contribuem com 9,2% da ingestão total de energia nos Estados Unidos (8).
Recentemente, a American Heart Association divulgou recomendações para reduzir a ingestão de açúcar adicionado para não mais do que 100-150 kcal/d para a maioria dos americanos (9). A substituição de bebidas adoçadas com açúcar por bebidas não calóricas ou de baixo teor calórico poderia ser usada para reduzir a ingestão de açúcar, e refrigerantes dietéticos artificialmente adoçados têm sido comercializados como uma alternativa mais saudável, devido à sua falta de calorias. Entretanto, não está claro se eles devem ser recomendados como substitutos de refrigerantes açucarados, pois alguns estudos encontraram um risco aumentado de diabetes tipo 2, doença cardiovascular ou síndrome metabólica com maior ingestão de refrigerantes dietéticos (10-12), embora seja possível que esses achados possam ser devidos à causa inversa (4).
A maioria dos fabricantes tem usado aspartame como um adoçante artificial em refrigerantes dietéticos. Embora muitos estudos de curto prazo com animais tenham sugerido a segurança do aspartame, um grande estudo recente que avaliou a ingestão de aspartame ao longo da vida em ratos sugeriu um risco aumentado de linfomas, leucemias e carcinomas celulares transitórios da pélvis, uréter e bexiga de forma dose-dependente dentro de faixas consideradas seguras para o consumo humano (doses tão baixas quanto 20 mg/kg de peso corporal) (13). Entretanto, estudos epidemiológicos em humanos sobre os efeitos na saúde da ingestão de refrigerantes ou aspartame na dieta são escassos e não sugeriram associação com o risco de câncer, mas têm algumas limitações que incluem tanto o desenho retrospectivo com potenciais vieses de recall e seleção, quanto apenas uma avaliação dietética de base e um curto seguimento no único outro estudo prospectivo publicado sobre o assunto. Além disso, como os refrigerantes dietéticos são frequentemente consumidos por pessoas com excesso de peso e diabetes tipo 2, com o objectivo de reduzir a ingestão calórica e facilitar a perda de peso, e como estas duas condições estão associadas a um aumento do risco de vários cancros, incluindo linfomas e leucemias, os estudos precisam de ser conduzidos e interpretados cuidadosamente devido ao potencial de confusão residual.
No que diz respeito ao mecanismo que pode explicar os achados para refrigerantes dietéticos, sabe-se que o aspartame se decompõe em metanol, ácido aspártico e fenilalanina se armazenado próximo ou acima da temperatura ambiente. Os autores sugeriram que uma maior atividade enzimática de álcool desidrogenase tipo 1 (ADH) em homens, que induz maiores taxas de conversão de metanol em formaldeído cancerígeno, poderia explicar as diferenças de sexo nos resultados para NHL e mieloma múltiplo. Como a ingestão de etanol inibe o metabolismo do metanol, pessoas com uma baixa ingestão de etanol podem ter mais atividade de ADH não ligada e taxas de conversão de formaldeído mais altas. De fato, uma interação significativa foi observada quando os resultados para a ingestão de soda alimentar foram estratificados pela ingestão de álcool (P = 0,03), com risco aumentado de NHL (RR: 2,34; IC 95%: 1,46, 3,76) entre homens que consomem <6 g de álcool/d, mas não entre homens com maior ingestão de álcool (RR: 0,96; IC 95%: 0,48, 1,90). Entretanto, dada a associação positiva entre refrigerantes regulares e NHL, outros mecanismos também podem estar envolvidos.
Os autores não encontraram modificação dos resultados pelo IMC, o que seria importante examinar devido à forte associação entre o IMC e o consumo de refrigerantes dietéticos, mas mais estudos em larga escala serão necessários para explorar essa questão. Além disso, o ajuste para diabetes e relação cintura/quadril não alterou os resultados.
Embora os estudos tivessem um grande número de casos de NHL, houve números mais modestos de casos de mieloma múltiplo e leucemia, e quando categorizados ainda mais por frequência ou quintil de consumo, pode-se ver que algumas das associações positivas observadas foram baseadas em números relativamente baixos ou modestos de casos. Assim, atualmente, não se pode excluir que os achados possam ter sido simplesmente devido ao acaso.
Num segundo estudo nesta edição, Drake et al (15) investigaram a associação entre carboidratos dietéticos, fibras e suas fontes alimentares e o risco de câncer de próstata em 8128 homens suecos (817 casos) da coorte Malmö Diet e Cancer. Foi levantada a hipótese de que os carboidratos dietéticos poderiam afetar o risco de câncer de próstata através de alterações no eixo endócrino da insulina e do fator de crescimento semelhante à insulina. Entretanto, de acordo com a maioria dos dados disponíveis até o momento, o estudo não encontrou associação entre a ingestão de carboidratos totais, fibra dietética, grãos integrais, vegetais, frutas e bagas, batatas ou pão de baixa ou alta fibra, e doces e risco de câncer de próstata e açúcar. Contudo, uma maior ingestão de bolos e bolachas (RR: 1,42; 95% CI: 1,03, 1,97) e arroz e massas (RR: 1,33; 95% CI: 1,04, 1,70) foi associada a um risco aumentado de câncer de próstata de baixo risco, cereais de baixa fibra foram associados a um risco aumentado de câncer de próstata em geral (RR: 1.24; 95% CI: 1,01, 1,52); e bebidas adoçadas com açúcar estavam associadas a um risco aumentado de câncer de próstata sintomático (RR: 1,41; 95% CI: 1,06, 1,88). Dadas as numerosas análises que foram realizadas neste estudo, é possível que alguns destes resultados possam ser devidos ao acaso. No entanto, este estudo mostra que embora a ingestão global de hidratos de carbono ou a maioria dos alimentos ricos em hidratos de carbono possa não estar relacionada com o risco de cancro da próstata, alguns itens individuais podem ainda estar associados ao risco, e será importante que outros estudos investiguem mais estes resultados.
Num terceiro estudo nesta edição, Eshak et al (16) investigaram a associação entre a ingestão de refrigerantes e doenças cardíacas isquémicas e AVC numa população japonesa (16). Os poucos estudos já publicados sobre o tema foram realizados nos Estados Unidos (3-5), mas a replicação em estudos de outras áreas geográficas com diferentes padrões alimentares e estilos de vida daria mais suporte à hipótese. Durante 18 anos de seguimento, 453 casos de cardiopatia isquêmica e 1922 casos de AVC foram constatados entre 39.786 homens e mulheres participantes da coorte do estudo I.
O estudo encontrou uma sugestiva associação inversa entre a ingestão de refrigerantes quase diária em comparação com consumidores raros ou nunca e o risco de AVC em homens (RR: 0,76; IC 95%: 0.62,1,06; tendência P = 0,07) e sem associação para cardiopatia isquêmica (RR: 1,04; IC 95%: 0,74, 1,48), enquanto para as mulheres houve associação positiva com AVC (RR: 1,21; IC 95%: 0.88, 1,68; P-trend = 0,02), que se restringiu a AVC isquêmico (RR: 1,83; IC 95%: 1,22, 2,75; P-trend = 0,001), mas sem associação para cardiopatia isquêmica (RR: 0,88; IC 95%: 0,30, 2,60). Ao excluir sujeitos com morbidades e acompanhamento precoce, o resultado em homens foi mais próximo do nulo e o resultado em mulheres foi ligeiramente fortalecido. Isso sugere que a causa inversa, onde sujeitos com morbidades basais podem ter alterado sua ingestão de refrigerantes como resultado de sua doença, pode ter afetado os resultados. Os resultados para AVC são consistentes com estudos americanos que encontraram um risco aumentado de AVC entre as mulheres, mas não entre os homens (5), mas os resultados nulos para doença cardíaca isquêmica são inconsistentes com os resultados dos Estados Unidos (3, 4). Entretanto, a ingestão de refrigerantes nos estudos japoneses foi menor tanto em termos de freqüência quanto no tamanho das porções do que nos estudos americanos, o que pode explicar parcialmente as diferenças nos resultados.
Esses 3 estudos somam-se a um conjunto crescente de evidências sobre os efeitos adversos à saúde dos refrigerantes; entretanto, dados os dados limitados e conflitantes disponíveis, esses achados podem, no momento, ser considerados apenas sugestivos, não conclusivos, mas justificam uma investigação adicional em outros estudos prospectivos com dados sobre a ingestão de refrigerantes em longo prazo, refrigerantes dietéticos e aspartame.