DISCUSSÃO
KA Solitário, o subtipo mais comum de KA, é um tumor de crescimento rápido que atinge 10 a 25 mm de diâmetro em 6 a 8 semanas2,3. Desenvolve-se num tumor de cor de pele firme em forma de cúpula com uma cratera central preenchida com queratina. Após rápida proliferação, um KA maduro sofre regressão em 4 a 6 semanas, deixando uma cicatriz atrófica e hipopigmentada4,5. Este processo de proliferação à regressão geralmente leva cerca de 4 a 9 meses, mas há alguns casos persistentes que duram mais de 1 ano1,
KA é considerado como um tumor derivado do infundíbulo folicular6. Isto explica o seu envolvimento comum nas áreas que suportam o cabelo, como o rosto, pescoço e mãos1. Contudo, as análises de queratina do KA mostram as características tanto da diferenciação folicular como do SCC7. Além disso, a KA normalmente demonstrou um padrão histopatológico muitas vezes semelhante ao de uma CEC típica, e não há critério para distinguir a KA da CEC com sensibilidade e especificidade suficientes7. Além disso, foram observadas, em alguns casos, destruições locais após crescimento rápido e metástases para outros órgãos, embora tivessem uma tendência a regredir espontaneamente. Além disso, o tratamento minimiza as cicatrizes, o que ajuda a melhores resultados cosméticos. Portanto, o tratamento é recomendado na maioria dos casos.
A excisão cirúrgica completa é o tratamento de escolha, mas a excisão completa pode ser muito destrutiva e cosmeticamente ou funcionalmente inaceitável para tumores em locais cosmeticamente importantes. Existem muitas outras opções de tratamento de KA com vários resultados, tais como crioterapia, radioterapia, injeção intralesional de agente quimioterápico ou interferon alfa e 5-fluorouracil8 tópico com uma taxa de sucesso variável.
Estas opções de tratamento têm algumas limitações. Intervenções cirúrgicas (laser, eletro e criocirurgia) também podem levar a defeitos substanciais com morbidade funcional ou cosmética, e podem não permitir a confirmação histopatológica do diagnóstico clínico. A radioterapia é um tratamento eficaz do KA9, mas é inapropriado para pacientes mais jovens e é inconveniente devido à necessidade de múltiplas visitas ao hospital. A injeção intralesional do agente quimioterápico também tem se mostrado terapêuticamente bem sucedida10. Entretanto, a terapia intralesional com metotrexato pode ter eventos adversos como pancitopenia, de modo que uma contagem completa de células sangüíneas deve ser considerada para monitorar a possibilidade de citopenia. Além disso, a intralesional 5-fluorouracil requer anestesia para controle local da dor, com injeções realizadas em intervalos de semanas consecutivas10,
Recentemente, há alguns relatos de sucesso no tratamento com imiquimod tópico (Tabela 1)11-17, um imunomodulador tópico amplamente utilizado no grupo de receptor 7 e 8 agonista tipo toll-like. Foram necessárias de quatro a 11 semanas de aplicação para o tratamento, e por vezes ocorreram eventos adversos que dependeram da inflamação resultante da reação imunológica, como sensação de queimadura, eritema e erosões. Apesar destes inconvenientes, o KA pode ser tratado com imiquimod tópico, devido à menor invasividade, não-inferioridade no resultado funcional ou cosmético e casos recentes de tratamento bem sucedido com imiquimod tópico.
Tabela 1
Casos previamente relatados de queratoacantoma tratado com imiquimod creme. O tempo médio de melhora evidente foi de 5,0±1,8 semanas, e o de remissão completa foi de 7,4±2,2 semanas
*Confirmado por biópsia (diagnóstico inicial, ou remissão completa)
Analisamos 18 casos de KA tratados com imiquimod tópico (casos previamente relatados e os nossos). Os dados foram analisados estatisticamente com um teste Mann-Whitney usando o pacote estatístico SPSS versão 17.0 (SPSS, Chicago, IL, EUA). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os casos relatados anteriormente e os nossos, exceto no período de tempo para obter a remissão completa (p=0,005). As medianas da duração da remissão completa foram 6 semanas em 14 casos previamente relatados (intervalo de 4 a 11 semanas), e 10 semanas em nossos 4 casos (intervalo de 9 a 11 semanas).
Aplicação frequente de imiquimod no tratamento inicial foi relatada para induzir uma rápida regressão de KA15. Entretanto, a análise dos casos relatados anteriormente não mostrou diferença estatisticamente significativa na duração da remissão entre casos aplicados uma vez por dia (mediana: 6,5 semanas; intervalo de 5 a 8 semanas) e menos de uma vez por dia (mediana: 6 semanas; intervalo de 4 a 11 semanas; p=0,755). Da mesma forma, a duração para completar a remissão não foi relacionada à idade, tamanho e duração do KA.
A maior duração para completar a remissão em nossos casos pode ser causada pela falta de confirmação histopatológica da remissão, e não pela freqüência de aplicação da terapia de iniciação. A duração necessária para a remissão clínica completa pode ser maior que a da remissão histopatológica, pois a inflamação induzida pelo imiquimod pode dificultar o julgamento da cura clínica por parte dos clínicos. O KA maduro sofre regressão em 6 semanas e o imiquimod tópico pode promover a regressão do KAs13. Além disso, em casos anteriores de KA tratados com imiquimod (Tabela 1), a duração média para melhora óbvia foi de 5 semanas, e aquela para remissão completa foi de 7,4 semanas. Portanto, após 5 a 8 semanas de aplicação, as lesões devem ser consideradas para biópsia para julgar a cura histopatológica, se biópsias em série não forem aceitáveis cosmeticamente.
Em conclusão, o imiquimod tópico pode ser uma opção eficaz para o manejo não cirúrgico dos AK. Para encurtar a duração do tratamento, a confirmação histopatológica da remissão completa deve ser sugerida. Estudo adicional é necessário para investigar a freqüência de aplicação efetiva e a duração da manutenção.