DISCUSSÃO

Este estudo representa uma avaliação abrangente das diretrizes e práticas de triagem de diabetes em uma grande coorte ambulatorial. Os critérios da ADA identificaram mais pacientes elegíveis para triagem do que o padrão USPSTF, com os novos critérios USPSTF 2008 recomendando triagem para um número significativamente menor de pacientes do que os critérios pré-2008 USPSTF ou ADA. Mais importante ainda, quando as 2 diretrizes atuais foram aplicadas à prática clínica, a diminuição do número de pacientes elegíveis para triagem com base nos novos critérios USPSTF 2008 resultou em uma redução significativa na descoberta de casos de diabetes em comparação com os critérios da ADA. Com base nos dados do Censo dos EUA de 2005-2007, na prevalência de diabetes não diagnosticado e no desempenho da diretriz USPSTF 2008 no presente estudo, o uso da nova diretriz USPSTF em todo o país resultaria, por si só, em 3.650.390 diagnósticos de diabetes em adultos com 20 anos ou mais durante o período de estudo de 3 anos, em comparação com as diretrizes da ADA.1,24 Essa constatação é preocupante porque muitos médicos da atenção primária consideram as recomendações da USPSTF como padrão de cuidado e, portanto, podem perder muitos casos de diabetes em sua prática. De fato, a USPSTF se identifica como o “padrão ouro para serviços de prevenção clínica “25

Apesar de um desempenho significativamente melhor na prática clínica para a capacidade de encontrar casos de diabetes, quando comparado com as recomendações da USPSTF de 2008, os critérios da ADA também não recomendaram o rastreamento para um subconjunto de aproximadamente 3000 pacientes que preenchessem pelo menos 1 dos 2 critérios da USPSTF. Os pacientes específicos não abrangidos pela diretriz ADA eram pacientes não obesos com menos de 45 anos com hipertensão arterial (pré-2008 e 2008 USPSTF) ou hiperlipidemia (apenas pré-2008). Os pacientes com menos de 45 anos de idade que preencheram os critérios da ADA para triagem tinham uma probabilidade significativamente menor de serem testados do que aqueles com 45 anos ou mais. Esses pacientes mais jovens e de alto risco, em média, terão exposição glicêmica mais longa durante sua vida devido à sua idade mais jovem e, portanto, devem ser um foco intenso de futuros esforços de triagem.

Um argumento potencial a favor das novas diretrizes da USPSTF 2008 poderia ser o maior número de casos por número de triagem, pois 7,7% dos pacientes triados sob os critérios da USPSTF 2008 receberam um novo diagnóstico de diabetes, enquanto apenas 5,0% dos triados sob os critérios da ADA foram diagnosticados como tendo diabetes. Contudo, o valor de 7,7% baseia-se num número muito menor de pacientes elegíveis para começar (12.054 vs 30.790), resultando num número significativamente menor de casos encontrados em comparação com os critérios da ADA. Além disso, 5,0% é uma taxa alta quando comparada com outros testes de rastreamento bem aceitos (e mais caros), como a mamografia, que pode produzir menos de 1 novo diagnóstico por 100 pacientes rastreados.26

Quando os fatores de risco individuais foram avaliados, verificou-se que certos fatores de alto risco da ADA tinham uma habilidade particularmente alta para encontrar casos; em particular, 15,8% dos pacientes com prediabetes e 12,6% dos pacientes com PCOS foram diagnosticados como tendo diabetes durante o período do estudo. Pacientes com esses fatores menos comuns, mas de alto risco, devem ser alvo de triagem na prática clínica. Os pacientes com múltiplos fatores de alto risco também apresentam prioridade de triagem porque a quantidade de triagem aumenta de forma não linear, particularmente com 4 ou mais fatores de alto risco.

A maioria dos nossos pacientes elegíveis para triagem por qualquer critério havia sido testada com pelo menos 1 medida de triagem de glicose, embora 15% dos pacientes que cumpriram qualquer diretriz de triagem não tenham sido testados. O estudo atual também revelou que as práticas de triagem eram desiguais entre as subespecialidades da atenção primária ou por status de seguro. Dos pacientes que preencheram os critérios de triagem, aqueles atendidos com maior freqüência por um ginecologista tinham menor probabilidade de ter um teste de triagem de diabetes realizado. Isto é digno de nota porque mulheres não grávidas de todas as idades procuram os cuidados primários com ginecologistas e deveriam ter acesso aos mesmos serviços preventivos que as de outras práticas de cuidados primários. Além disso, essa base de dados era em grande parte uma população segurada (99,5%) devido à estrita adesão aos critérios do WCHQ, que exigem múltiplas consultas médicas, o que quase certamente aumentou a frequência de triagem encontrada neste estudo em comparação com o que se poderia esperar de uma população não segurada maior. Entretanto, mesmo com o pequeno número de pacientes não segurados estudados, foi observada uma tendência preocupante na freqüência de triagem. Pacientes não segurados que preencheram qualquer critério de triagem foram testados significativamente menos, mesmo entre aqueles pacientes que tiveram visitas clínicas. Pacientes não segurados que não comparecem à clínica não foram capturados neste estudo, mas quase certamente pioraram a situação e continuam sendo uma população vulnerável que deveria ser direcionada para o alcance da saúde pública na área de rastreamento de diabetes.27

Os pontos fortes do estudo atual são o grande tamanho da população e o uso e disponibilidade de critérios padronizados para estabelecer uma população precisa, abrangente e reprodutível. Reconhecendo que todo estudo retrospectivo tem limitações inerentes, escolhemos em cada oportunidade a definição mais rigorosa para critérios de inclusão ou definição de fatores de risco. Por exemplo, utilizamos critérios rígidos do WCHQ para a definição da nossa amostra, embora seja provável que muitos pacientes atendidos apenas uma vez (ou não atendidos) em nossas clínicas ainda fossem “pacientes clínicos” e teriam muito menos probabilidade de serem rastreados devido às suas visitas pouco freqüentes. No entanto, não conseguimos distinguir um visitante infrequente de um paciente que veio uma vez a uma clínica elegível e depois foi a outro lugar para receber cuidados e foi potencialmente examinado, por isso optamos por não incluir esses pacientes. Da mesma forma, usamos critérios conservadores e determinamos que um paciente só tinha um fator de risco quando o fator de risco aparecia 2 ou mais vezes em seu prontuário médico ou resultados de testes laboratoriais por critérios pré-definidos e padronizados, quando possível (eAppendix 2). Portanto, estávamos bastante confiantes de que o fator de risco estava presente e que o médico deveria estar ciente dessa comorbidade específica. Entretanto, nosso banco de dados não nos permitiu criar fatores de alto risco para a história familiar, inatividade física e outras condições associadas à resistência à insulina; assim, não conseguimos incluir todos os fatores de risco da ADA, o que poderia ter resultado em mais pacientes elegíveis para a triagem da ADA.

Incluímos todos os valores de glicose em nosso banco de dados como pontos de dados de triagem, embora alguns valores de glicose tenham sido medidos por outros motivos que não a triagem, como aqueles medidos incidentalmente como parte de um painel químico básico. Além disso, nossa base de dados não tem entrada obrigatória para o estado de jejum, portanto qualquer teste de FPG não rotulado por padrão foi classificado como um teste de RG. Estes fatores certamente resultaram em subnotificação dos verdadeiros valores de FPG e juntos ajudam a explicar a aparente alta incidência dos valores de RG. Contudo, nosso objetivo era assegurar que todas as possíveis tentativas de rastreamento fossem capturadas. Embora as estatísticas de rastreio neste relatório sejam o melhor cenário por desenho (apesar da taxa de 15% de pacientes não rastreados), apresentamos um ponto de partida claro para a análise das práticas de rastreio. Entretanto, como nem sempre pudemos determinar com absoluta certeza o status da FPG e não pudemos determinar sintomas de hiperglicemia associada a um nível elevado de RG, conforme necessário para diagnosticar o diabetes,9 o ponto final primário do nosso estudo, o diagnóstico de diabetes, foi determinado exclusivamente por critérios de código de diagnóstico validados14 e não por dados laboratoriais de glicose.

Este estudo é uma revisão abrangente das diretrizes e práticas de triagem do diabetes em uma subpopulação dos EUA, incluindo a avaliação da capacidade de encontrar casos e das características de desempenho das 2 diretrizes nacionais de triagem atuais. A conclusão mais importante desta análise é que os novos critérios USPSTF 2008 não incluem um grande número de pacientes que seriam elegíveis para triagem pelos critérios ADA atuais, resultando em uma redução concomitante na descoberta de novos casos de diabetes. No entanto, é quase igualmente preocupante a descoberta de que as nossas 2 actuais directrizes nacionais de rastreio (ADA e USPSTF 2008) recomendam o rastreio para populações díspares. Acreditamos que essas descobertas, em conjunto, defendem fortemente uma maior padronização das recomendações de triagem que também maximizam a descoberta de casos de diabetes. Com a epidemia de diabetes não diagnosticada nos Estados Unidos, precisamos melhorar os esforços de triagem, especialmente à luz dos testes de triagem disponíveis, baratos, de baixo risco e de fácil execução.

Claramente, as diretrizes devem ser baseadas em evidências. De fato, há uma preocupação crescente de que a integridade das diretrizes em geral possa estar em questão, em grande parte porque qualquer grupo ou organização, independentemente de preconceitos, pode emitir uma diretriz e apresentá-la como padrão de cuidado.28 Entretanto, o objetivo de uma diretriz prática é ajudar os médicos a tomarem decisões médicas diariamente. Na maioria dos casos, a evidência ideal não está disponível ou, no mínimo, aberta ao debate.29 As diretrizes da USPSTF têm sido historicamente baseadas exclusivamente em evidências existentes, resultando em uma “Declaração I” de evidência insuficiente em muitas de suas diretrizes clínicas.25 No caso do diabetes mellitus, a USPSTF reconheceu que o ensaio clínico ideal, que consiste em triagem aleatória do diabetes detectado para tratamento versus não tratamento, não seria ético e, portanto, é pouco provável que seja realizado.30 Assim, se os critérios para as diretrizes da USPSTF permanecerem vinculados à sua definição atual de evidência, a USPSTF pode nunca ser capaz de recomendar rastreamento abrangente para uma doença que é uma epidemia nacional.

Felizmente, a USPSTF emitiu recentemente uma declaração abordando a frustração dos médicos com suas diretrizes, especificamente a “Declaração I”, que atormenta tantas de suas diretrizes, incluindo o diabetes mellitus.31 Nesta declaração, eles descrevem um modelo recentemente adotado para emitir recomendações quando há falta de evidência. Este modelo deve certamente melhorar suas diretrizes, embora não esteja claro se estas mudanças irão longe o suficiente para fornecer recomendações nacionais abrangentes aos médicos que confiam nelas. Até que as recomendações revistas da USPSTF para a triagem do diabetes estejam disponíveis, nós defendemos seguir os critérios da ADA baseados em evidências e orientados por opiniões de especialistas, porque eles encontrarão mais casos de diabetes quando aplicados à prática clínica, como nosso estudo demonstrou. Também precisamos estar atentos ao rastreamento de pacientes com múltiplos fatores de alto risco e fatores de risco individuais que tenham alto valor preditivo diagnóstico, como a PCOS. Além disso, precisamos garantir que as práticas de triagem sejam robustas em todas as idades e especialidades da atenção primária e para pacientes não segurados.