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Desde 1952, a succinilcolina tem sido amplamente utilizada em todo o mundo como primeira escolha de relaxante muscular para facilitar a intubação traqueal na indução rápida de anestesia sequencial. Apesar de suas propriedades únicas (ou seja, início curto e offset e bloqueio intenso), a succinilcolina pode induzir algumas reações adversas graves, tais como reações anafiláticas.1,2 O diagnóstico de reações anafiláticas permanece desafiador.3 Embora existam diretrizes disponíveis, a base de evidências para a avaliação e posterior tratamento de pacientes com anafilaxia é fraca devido à ausência de estudos aleatórios e controlados de intervenções terapêuticas realizadas durante uma reação anafilática.4-6

Relatamos aqui a prevalência de sintomas clínicos, a adequação da terapia de resgate e a dificuldade diagnóstica da anafilaxia induzida por succinilcolina, com base na análise de 21 relatos de casos de reações com risco de vida (Anel e Messmer graus III e IV). Esses casos foram relatados entre outubro de 2011 e janeiro de 2015 em dois hospitais universitários franceses (Hospital Universitário Lariboisière-Saint-Louis e Hospital Universitário Brest). O papel da succinilcolina foi confirmado por dois alergologistas seniores com muita experiência no diagnóstico de reações anafiláticas perianestésicas. A aprovação ética deste estudo foi dada pelo Comitê de Ética da Société de Reanimation de Langue Française, (No. CE SRLF 14-1).

Esta série de casos documenta a acuidade, a brusquidão e a gravidade dos eventos cardiovasculares na anafilaxia relacionada com a succinilcolina e demonstra a dificuldade de diagnóstico da anafilaxia, o que levou a um manejo freqüente subótimo e/ou inadequado no momento da indução da anestesia. As pacientes tinham uma mediana de idade de 64 anos (variação de 27 a 81), 57% eram mulheres, 48% tinham história de hipertensão, sendo 14% tratadas com beta-bloqueador e 24% eram obesas. Um total de 67% dos casos ocorreu durante a cirurgia programada e 33% durante a cirurgia emergente. As indicações de succinilcolina estavam de acordo com as recomendações francesas. Em geral, os sinais clínicos apareceram imediatamente após a administração IV de succinilcolina e foram classificados como graves, com 21/21 colapso cardiovascular e 6/21 parada cardíaca. A pressão arterial sistólica e diastólica diminuiu rapidamente em todos os pacientes após a administração de succinilcolina, associada a um aumento da frequência cardíaca (Fig. (Fig.1).1). Em seis casos, a parada cardíaca apareceu menos de 5 min após a administração de succinilcolina e foi precedida de colapso cardiovascular em todos os casos. Para estes seis casos de parada cardíaca, um paciente morreu na sala de operação; um paciente morreu na UTI 2 dias após a reação anafilática de um choque refratário; um paciente teve uma parada cardíaca refratária com assistência de oxigenação extracorpórea de membrana e morreu 12 dias depois na UTI; e três deles sobreviveram com internação na UTI de 8, 12 e 30 dias, respectivamente. Todos os pacientes que não sofreram parada cardiorrespiratória sobreviveram. Embora eventos cardiovasculares estivessem presentes em todos os pacientes, o diagnóstico clínico continua difícil, pois faltaram sintomas cutâneos e respiratórios em metade dos pacientes (sinais cutâneos em 10/21 casos e broncoespasmo em 11/21 casos) e o colapso é relativamente freqüente durante a anestesia. A dificuldade de diagnóstico da anafilaxia perianestésica provavelmente levou ao uso subótimo e/ou tardio da epinefrina, a droga terapêutica de primeira linha recomendada.4 De fato, o manejo dessas reações anafiláticas graves foi heterogêneo, particularmente para a administração de catecolaminas. Apenas 6/21 casos receberam epinefrina como terapia de primeira linha, 12/21 receberam como terapia de segunda linha e 3/21 não receberam epinefrina. Estes resultados estão de acordo com um relato anterior.7 Estes resultados demonstraram que a terapia de resgate foi subótima e/ou atrasada em pelo menos 70% dos pacientes relatados. Em apenas 55% dos casos foi administrada a dose de epinefrina de acordo com as recomendações francesas (ou seja, 1 mg para parada cardíaca e 100 a 200 μg para hipotensão). Um total de 73% dos casos com broncoespasmo recebeu salbutamol inalado e 18% destes pacientes receberam salbutamol adicional intravenoso.