Apresentação do caso

Um homem de 12 anos de idade, anteriormente saudável, com história de enxaquecas intermitentes foi admitido com início agudo de alteração do estado mental e inchaço facial. O paciente apresentava sintomas de dor de cabeça, “perturbação do estômago”, fadiga crescente e febre táctil durante dois dias antes da admissão. No dia da admissão foi considerado minimamente responsivo com inchaço significativo no aspecto esquerdo da face, corrimento amarelado do olho esquerdo, e protuberância da testa. Uma tomografia de cabeça sem contraste feita em uma unidade de saúde externa demonstrou celulite orbital bilateral, pansinusite e possível trombose do seio venoso, levando à transferência para um hospital pediátrico.

Na admissão, o hemograma revelou um hemograma completo de 8400 células/μL com um diferencial manual de 8% de bandas, 3% de metamielócitos, 74% de neutrófilos e 9% de linfócitos, hemoglobina (gm/dL)/hematócrito (%) de 8,2/24,3, e contagem de plaquetas de 101 × 103/μL. Além disso, um painel de coagulação revelou um tempo prolongado de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) de 19 segundos e 42,3 segundos, respectivamente, bem como níveis elevados de D-dímeros de 11,11 mg/L sugestivos de coagulação intravascular disseminada neste paciente. A RM do cérebro mostrou uma coleta de líquido peridural de linha média superior, medindo 8,6 cm anteroposterior × 3,1 cm transversal × 1,0 cm craniocaudal, seguindo o aspecto dorsal do seio sagital superior (Figuras 1(a) e 1(b)). A coleta de líquidos demonstrou uma parede de realce fino, e o realce dural difuso e liso foi observado bilateralmente. Além disso, um pequeno foco de ar intracraniano estava presente posteriormente e superior aos seios frontais opacificados. Pansinusite com celulite orbital bilateral também foi relatada. Uma RMRV da cabeça notou leve estreitamento do seio sagital anterior pelo abscesso epidural adjacente, mas nenhuma oclusão do seio e nenhuma evidência de trombose. Foi entubado e sedado devido a uma forte depressão mentais. O exame físico foi notável para uma temperatura de 39,0°C com edema facial difuso, pálpebras protuberantes, descarga amarela de ambos os nódulos e uma massa mole ligeiramente protuberante na linha média inferior da testa consistente com o tumor inchado de Pott. Os antibióticos foram iniciados com cefotaxima, vancomicina e metronidazol.

A consulta neurocirúrgica foi solicitada para drenagem cirúrgica do abscesso intracraniano, mas a intervenção cirúrgica foi recusada citando que a coleta era peridural e não contribuía para um efeito de massa. Os consultores neurocirúrgicos questionaram se a coleta era um abscesso, apesar da história, sintomatologia e imagem do paciente sugerindo fortemente que se tratava de um caso de sinusite bacteriana aguda com rápida extensão intracrania, orbitária e subcutânea.

A cultura de sangue perifériconitial foi positiva às 14 horas de incubação e identificada como MRSA. Foi levantada uma preocupação significativa sobre o MRSA ter uma MIC de 2 mg/L, que é o limite superior de sensibilidade, dados os desafios da penetração da vancomicina em um abcesso intracraniano. Como o abscesso epidural de MRSA não foi drenado inicialmente, foi adicionada rifampicina. Foram necessários 4 dias para atingir uma meta de 17 μg/mL de vancomicina.

O paciente permaneceu febril, clinicamente instável, e entubado durante os três primeiros dias de internação. A repetição da RM no terceiro dia de internação foi interpretada pelo radiologista como um leve aumento no tamanho do abscesso epidural na linha média superior, mas a intervenção cirúrgica foi novamente adiada pelos consultores neurocirúrgicos. O estado clínico do paciente não melhorou com antibióticos e a RM da cabeça no sexto dia de internação mostrou um aumento do tamanho do hematoma peridural com um novo abscesso ao longo da mesa externa do osso frontal esquerdo e uma pequena coleta de líquido subdural ao longo do lobo frontal anterior esquerdo. Foi então realizado um procedimento de craniotomia com drenagem do abscesso, recuperando o líquido purulento, cujas culturas de MRSA cresceram, demonstrando a persistência do organismo no abscesso intracraniano. No dia do hospital, dez cirurgiões otorrinolaringologistas realizaram antrostomias maxilares bilaterais, etmoidectomias bilaterais, drenagem do seio frontal bilateral e drenagem do abscesso subperiosteal orbital esquerdo. O MRSA recuperado do seio frontal demonstrou nova resistência à rifampicina, que foi então descontinuada. No dia 13 do hospital, foi realizada uma toracotomia do lado direito para drenagem de um empiema, que fez crescer o MRSA. Após quatro semanas de internação, o paciente recebeu alta hospitalar com antibióticos e, posteriormente, teve uma recuperação completa. Embora não tenha sido realizada uma avaliação formal do sistema imunológico do paciente, ele tinha uma fração globulina normal de 3 gm/dL, sugerindo que era improvável uma deficiência importante na produção de anticorpos.