Discussão

A manifestação cutânea da micose profunda é incomum e bastante limitada a algumas espécies de fungos. No entanto, vários fungos dimorfos patogênicos estão implicados na causa de micoses profundas em pessoas imunocomprometidas. Estes fungos podem existir como fungos/hifas ou leveduras e são morfologicamente distintos para várias espécies enquanto que o curso clínico da doença é geralmente indolente e muitas vezes indolor. A apresentação cutânea localizada é variável e pode tomar a forma de nódulos circunscritos, úlceras, abcessos ou pápulas, sendo assim uma causa comum de diagnóstico tardio ou incorrecto com outras lesões neoplásicas cutâneas.

Histoplasmose foi responsável por 37% dos casos com maior frequência em machos. O padrão de distribuição da histoplasmose é global, embora com alta endemicidade no leste central dos Estados Unidos e na África central e subsaariana e comumente presente como uma doença pulmonar com rara manifestação cutânea primária na doença disseminada. No entanto, a histoplasmose africana causada pelo Histoplasma capsulatum var duboisi pode afectar a pele, ossos e gânglios linfáticos em hospedeiros imunocompetentes e apresentar-se como lesões localizadas. Um dos nossos 10 casos teve afetação óssea que necessitou de uma maxillectomia, enquanto os nove casos restantes afetaram a pele da face, tronco, membros e palato, semelhante ao relato documentado de 40% de casos nesses locais, incluindo as superfícies da mucosa oral. A histoplasmose disseminada ocorre no fundo da supressão imunológica da AIDS comumente e pode estar associada ao envolvimento do sistema nervoso central em aproximadamente 10-20% dos casos. O único paciente com envolvimento do SNC nesta série foi soronegativo para a infecção pelo HIV e não tinha histórico de imunossupressão. Relatos semelhantes de histoplasmose cerebral na ausência de infecção pelo HIV foram documentados em pacientes que vivem em áreas endêmicas. O diagnóstico tecidual da histoplasmose é baseado na identificação de esporos e hifas redondas a ovais bastante uniformes dentro de células gigantes multinucleadas, histiócitos e extracelulares dentro do estroma.

Micetoma foi a segunda micose mais comum e foi responsável por 33,3% dos nossos casos. A sua manifestação clínica, embora variada, pode ser caracterizada por numerosos seios nasais contendo grânulos de cor específica, dependendo do fungo causador. Dos muitos fungos e actinomicetos implicados na sua causa, o micetoma de Madurella é responsável por uma percentagem significativa. O mecanismo geral da infecção não é claro; no entanto, pode ocorrer implante traumático a partir de solo infectado e as partes do corpo expostas são preferencialmente afectadas. Isto pode explicar os casos que deram história de trauma. A destruição óssea também pode ocorrer como visto no paciente com erosão cortical dos pequenos ossos do pé. A duração da infecção varia de 3 a 10 anos, com uma média de 5 anos. Seu diagnóstico pode ser difícil na ausência de secreção sinusal, mas pode ser alcançado com uma combinação de características clínicas, exame granulométrico, histopatológico, imuno-histoquímico e estudos radiológicos. A cultura microbiana, embora útil, é frequentemente limitada pela baixa viabilidade dos elementos fúngicos causadores .

Aproximadamente 20% dos casos eram de ficomicose (sin. rhinoentomophthoromycosis, basidiobolomycosis), uma infecção micótica localizada de crescimento lento predominante nos trópicos e clinicamente caracterizada por tumefacções subcutâneas firmes a lenhosas, que são específicas do local, dependendo das espécies fúngicas implicadas. O tipo rinoentomophthoromycosis (naso-facial) causado pelo Conidiobolus coronatus afeta comumente a mucosa nasal e os seios nasais, causando um inchaço facial indolor que pode estar associado a um comprometimento visual, como visto em nossos casos. Além disso, o granuloma intranasal resultante pode se espalhar através dos óstios, foramina e envolver os seios paranasais, palato, faringe e bochecha. Enquanto que a basidiobolomicose causada pelo Basidiobolus ranarum favorece os membros ou a cintura do membro e muitas vezes afeta as crianças. Apenas um caso da nossa série tinha antecedentes de injeção intramuscular com agulha possivelmente contaminada. Histologicamente, a ficomicose é caracterizada por um grande septo ramificado irregular e hifas assépticas dentro de células gigantes multinucleadas e granuloma .