Abstract

Background. Vários fatores de risco têm demonstrado aumentar a mortalidade em cirurgia cardíaca. Entretanto, a importância da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PEDVE) como fator de risco independente antes da cirurgia cardíaca não é clara.

Método. Este estudo observacional investigou 3024 pacientes adultos consecutivos que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos cardíacos no Instituto do Coração de Montreal, de 1996 a 2000. O resultado primário foi mortalidade hospitalar com 99 óbitos (3,3%) entre esses pacientes.

Resultados. Das 35 variáveis submetidas à análise univariada, 23 demonstraram associação significativa com a mortalidade. A regressão logística multivariada por etapas identificou a PEDVE como um preditor independente de mortalidade após cirurgia cardíaca. A área sob a curva característica operacional receptora do modelo preditor de mortalidade foi de 0,85,

Conclusões. O PEVE elevado é um preditor independente de mortalidade em cirurgia cardíaca. Esta variável é independente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Fator de risco evasivo contribui para o aumento da mortalidade e morbidade em cirurgia cardíaca. Estes incluem sexo feminino, idade acima de 70 anos, fração de ejeção ventricular esquerda reduzida (FEVE), obesidade mórbida, cirurgia de repetição, tipo e urgência da cirurgia e a presença de doenças associadas.1-5 Entretanto, a importância da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (FEVE) como preditor independente antes da cirurgia cardíaca não é clara. A PEDVE elevada tem se mostrado correlacionada com a piora dos resultados em cirurgia cardíaca, mas na maioria desses estudos não foi encontrada como fator de risco independente em relação à FEVE1,6 e tem sido investigada apenas em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização cardíaca.4 Além disso, a PEDVE elevada pode ou não estar associada à disfunção sistólica, sugerindo disfunção diastólica na ausência de FEVE reduzida, conforme definido pelo Grupo Europeu de Estudos sobre Insuficiência Cardíaca Diastólica7. Recentemente, a disfunção diastólica pré-operatória diagnosticada pelo ecocardiograma tem sido associada a complicações pós-operatórias após cirurgia cardíaca.8-10 A disfunção diastólica pré-operatória do ventrículo esquerdo foi considerada um preditor tão importante quanto a disfunção sistólica.8 Entretanto, a importância desse achado em uma população maior é desconhecida. Portanto, realizamos um estudo observacional para esclarecer a relação entre a elevação da PEVE pré-operatória e a mortalidade após a cirurgia cardíaca. Nossa hipótese é que a PEVE pré-operatória elevada é um fator de risco independente tão importante quanto a FEVE na previsão da mortalidade em cirurgia cardíaca.

Metodologia

Patientes

Para fins de garantia de qualidade, o Departamento de Anestesiologia mantém um banco de dados sobre todos os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Esse estudo observacional incluiu 3024 pacientes adultos que foram submetidos a operações cardíacas no Instituto do Coração de Montreal de 1996 a 2000 (61% da população operada nesse período) e nos quais tanto a PEDVE quanto a FEVE foram medidas antes de sua cirurgia cardíaca. A aprovação foi obtida junto aos nossos comitês institucionais de pesquisa e ética. A avaliação ecocardiográfica pré-operatória da disfunção diastólica só ficou disponível em 1999, em nossa Instituição. Os dados pré-operatórios, intra e pós-operatórios foram extraídos do banco de dados do hospital. Foram incluídos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), valvular e outras cirurgias cardíacas complexas.

Definição dos dados pré-operatórios

Foram coletados dados pré-operatórios para as seguintes variáveis: idade e sexo do paciente, índice de massa corporal, histórico de tabagismo, tratamento médico antes da cirurgia, infarto do miocárdio recente, histórico de hipertensão arterial, diabetes, aterosclerose, doença pulmonar crônica, déficit neurológico, uso de marcapasso, LVEDP e LVEF, concentração de hemoglobina, concentração de creatinina plasmática e medicações cardíacas.

A angina instável foi definida como a ocorrência de episódios documentados nas 6 semanas anteriores à cirurgia. Foram incluídos nesta categoria os pacientes com angina crescendo ou estenose da artéria principal esquerda que estavam no hospital aguardando a cirurgia. Insuficiência cardíaca congestiva foi relatada quando episódio(s) de congestão pulmonar presente(s) ou previamente documentado(s), com ou sem sinais clínicos ou radiológicos. A arteriosclerose dos vasos do pescoço foi diagnosticada por estenose presente quer na artéria carótida comum, interna ou externa ou estenose da artéria vertebral ou hematoma carotídeo documentado ao exame físico. A doença vascular periférica foi determinada pela história de claudicação intermitente ou operação vascular periférica prévia ou qualquer doença aterosclerótica em todas as artérias, exceto as do pescoço.

LVEF foi o último valor medido relatado antes da cirurgia por ventriculografia esquerda11, ecografia12 ou medicina nuclear13. O LVEDP foi determinado no laboratório de cateterismo utilizando um sistema de enchimento com fluido calibrado antes da ventriculografia esquerda. O PEVE foi medido no ponto Z, que é identificado no traço de pressão ventricular esquerda como o ponto em que a inclinação da elevação da pressão ventricular muda, aproximadamente 50 ms após a onda Q do ECG, e geralmente coincidindo com a onda R do ECG.14

Procedimentos cirúrgicos foram categorizados como revascularização do miocárdio, valvular, valvular complexa, reoperações e vários. As operações complexas foram ou multivalvulares ou valvulares com revascularização do miocárdio. Isto inclui operação da aorta torácica ascendente e cirurgia para complicações de infarto do miocárdio. Foram excluídas a cirurgia cardíaca sem circulação extracorpórea e a cirurgia da aorta descendente ou do canal arterial patente.

Os dados intra-operatórios coletados incluíram duração da circulação extracorpórea, duração do pinçamento aórtico ou tempo de isquemia, facilidade de desmame da circulação extracorpórea definida como separação do bypass sem drogas vasoativas ou bomba de balão intra-aórtica e perda de sangue.

Resultados

O resultado primário neste estudo foi mortalidade intra-hospitalar. Os pacientes submetidos à CRM foram estratificados ainda mais de acordo com a função ventricular esquerda anormal, determinada pela FEVE abaixo de 30% ou pela PEDVE acima de 19 mm Hg. Esses valores da FEVE e da PEDVE foram baseados em estudos anteriores que os identificaram como cortes associados ao aumento da mortalidade e morbidade.5,6,15

Análise estatística

Os resultados são expressos como média (sd) para variáveis contínuas ou como porcentagens para variáveis categóricas. Análises univariadas (teste t para variáveis contínuas e o teste de Pearson χ2 para variáveis categóricas) foram utilizadas para estabelecer quais variáveis perioperatórias estavam relacionadas ao óbito. Somente variáveis com valores P<0,25 na análise univariada foram consideradas como potenciais preditores do desfecho primário para análise multivariada. O agrupamento de variáveis foi empregado para reduzir ainda mais o número de variáveis redundantes antes da construção de um modelo multivariado. Em seguida, a análise de regressão logística em múltiplas etapas foi realizada para determinar os preditores independentes de morte. Os valores de P<0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Para abordar a questão da estabilidade do modelo e, mais precisamente, para avaliar a importância da inclusão do LVEDP em um modelo de previsão de mortalidade, foi realizado um procedimento de reamostragem bootstrap com seleção gradual das variáveis em cada replicação.16

Five mil (5000) amostras bootstrap de tamanho 3419 foram desenhadas com substituição. Regressão logística em etapas de todas as variáveis clinicamente relevantes descritas anteriormente foi realizada na amostra original. A mesma abordagem estatística foi aplicada em cada replicação com o objetivo de determinar se a LVEDP seria selecionada ou não nas amostras de bootstrap. Os resultados são apresentados como porcentagens de seleção da PEAV, ou seja, o número de vezes que a PEAV foi selecionada no modelo das 5000 amostras bootstrap.

Resultados

Um total de 3024 pacientes foi estudado. Foram registrados 99 óbitos (3,3%). As características dos pacientes para mortalidade são relatadas na Tabela 1. Dos 99 óbitos, 57% foram atribuídos a instabilidade hemodinâmica ou complicações cirúrgicas, 23% a sepse, 8,5% a problemas respiratórios, 3% a causas neurológicas e 8,5% a causas diversas. O tempo médio de permanência na unidade de terapia intensiva, incluindo a unidade de repouso e no hospital, foi, respectivamente, de 4 e 8 dias para os sobreviventes. Um total de 287 (9%) pacientes apresentaram um tempo de internação de 2 semanas ou mais.

Das 35 variáveis submetidas à análise univariada, 23 demonstraram uma associação significativa com a ocorrência de óbito. A regressão logística em múltiplas etapas identificou oito variáveis como preditores independentes de óbito após cirurgia cardíaca (Tabela 2). Estas foram idade, peso, hipertensão arterial, diabetes tratado, reoperação, PEDVE, FEVE e duração da circulação extracorpórea. A área sob a curva da característica operacional receptora (ROC) foi de 0,85 para a predição de mortalidade. A PEDVE previu independentemente a mortalidade .

Antes de pacientes submetidos apenas à revascularização coronariana (n=2445) e estratificados pela PEDVE ≤ ou >19 mm Hg e FEVE < ou ≥30%, não foi observado nenhum óbito no grupo com FEVE baixa e PEDVE baixa, ao contrário de 10 óbitos (12%) no grupo com FEVE baixa e PEDVE elevada (P<0,0001) (Tabela 3). Entre os pacientes submetidos apenas à revascularização não coronariana (n=895) e estratificados pela FEVE ≤ ou >19 mm Hg e FEVE < ou ≤%, foram observados dois óbitos (7%) no grupo com FEVE baixa e FEVE baixa (n=28), em oposição a cinco (11%) óbitos no grupo com FEVE baixa e FEVE elevada (n=46) (P=0.1475) (Tabela 4).

Na análise de mortalidade, a regressão logística foi realizada nas 5000 amostras de bootstrap, e a PEDVL foi incluída no modelo a um nível de significância de 0,05 em 3662 (73,23%) replicações. Isso sugere que a PEDVE deve ser selecionada como preditor de mortalidade, além da FEVE e do tipo de cirurgia cardíaca.

Discussão

Este estudo revela que a PEDVE elevada é um preditor independente de morte após cirurgia cardíaca, independentemente da FEVE. Isso é consistente com a hipótese de que a PEDVE elevada poderia estar associada à disfunção sistólica, mas também diastólica, que é um fator prognóstico conhecido.17-21 Além disso, suporta a recente observação ecocardiográfica de que a disfunção diastólica pré-operatória predispõe a complicações pós-operatórias.8-10

Estudos mundiais de caráter evolutivo identificaram preditores de mortalidade e morbidade após cirurgia cardíaca na última década,2,4,5,15,22-25, mas poucos deles ressaltaram a importância da PEVE.

O’Connor e colegas4 em um estudo regional prospectivo de 1992 inscreveram 3055 pacientes submetidos a revascularização do miocárdio isolada. Sua mortalidade hospitalar foi de 4,3%, e verificaram que pacientes com PEVE >22 mm Hg tiveram aproximadamente 2 vezes mais risco de mortalidade (OR 2,1; P=0,005) em comparação com aqueles com PEVE ≤14 mm Hg. O ROC de seu modelo foi de 0,76, utilizando sexo, idade, PEDVE, fração de ejeção, co-morbidade, reoperação e área de superfície corporal. As características da população do estudo de O’Connor não puderam ser comparadas com as nossas porque os seus detalhes não foram relatados. Entretanto, a PEDVE foi medida em apenas 77,8% da sua coorte, excluindo-se os pacientes não submetidos à PEDVE e não foram incluídas complicações pós-operatórias em relação à PEDVE. Em nosso modelo, 30% da nossa população foi submetida à cirurgia não-vascularizada.

PLEVADA PEDE poderia predispor à mortalidade após cirurgia cardíaca por vários motivos. Em primeiro lugar, é comumente associada à redução da função ventricular esquerda, que é um conhecido fator de risco para mortalidade.2,4,5,15,22-26 Em segundo lugar, uma causa frequente de elevação da PEDVE é a hipertrofia ventricular esquerda, um fator de risco para disfunção diastólica27 e um conhecido fator de risco cirúrgico em cirurgia congênita28 secundário à inadequada proteção miocárdica. A presença de hipertrofia ventricular esquerda estará associada ao aumento da dependência da glicólise para produção de energia e à alteração da regulação do cálcio para o acoplamento excitação-contração29. Entretanto, a hipertensão, comumente associada à hipertrofia ventricular esquerda, foi encontrada como um preditor independente de mortalidade.

Em terceiro lugar, é possível que os pacientes com função sistólica normal e com PEDVE elevada estejam com maior risco de mortalidade após cirurgia cardíaca, devido ao efeito deletério da PEDVE elevada com anormalidades de enchimento associadas. Essas condições de carga anormal podem tornar o paciente muito sensível ao perioperatório, frequentemente mudanças abruptas nas condições de carga com hipovolemia, por um lado, e sobrecarga de volume, por outro. Esta situação é típica de disfunção diastólica. Redfield e colegas21, em estudo com 2042 pacientes selecionados aleatoriamente, demonstraram que a presença de disfunção diastólica mesmo leve reduz a sobrevida a longo prazo.

Finalmente, pacientes com elevação da PEVE poderiam ter associado hipertensão pulmonar secundária,30 uma variável ligada ao aumento da morbidade e mortalidade em cirurgia cardíaca. 5,15,22,30,31 Em um estudo com 41 pacientes com redução severa da FEVE, Maslow e colegas32 observaram que todos os pacientes com disfunção ventricular direita reduzida associada morreram dentro de 2 anos de cirurgia cardíaca. Nesse grupo, a pressão média da artéria pulmonar foi maior e a disfunção diastólica restritiva do ventrículo esquerdo (o tipo mais grave) mais comum em pacientes com disfunção ventricular direita. Embora a PEDVE não tenha sido medida, a disfunção diastólica ventricular esquerda grave está associada à PEDVE elevada.

Limitações

Este estudo tem várias limitações. Primeiro, nossa coorte foi selecionada a partir de um grupo de pacientes nos quais as medidas da FEVE e da PEDVE estavam disponíveis e a decisão de medir a PEDVE foi deixada para o cardiologista. Conseqüentemente, durante o cateterismo cardíaco diagnóstico, um viés de seleção pôde ser introduzido, uma vez que a PEDVE foi medida em uma população específica. Entretanto, estava disponível em 61% da população operada nesse período. Apesar do fato de que pacientes com PEDVE alta e FEVE normal poderiam ter disfunção diastólica7, essas são medidas grosseiras e não podem ser tão precisas quanto os critérios ecocardiográficos na avaliação da função diastólica. A avaliação ecocardiográfica pré-operatória da disfunção diastólica não estava, no entanto, disponível naquela população. Também não excluímos pacientes submetidos a cirurgia não-vascularização. As medidas ecocardiográficas utilizadas na avaliação da disfunção diastólica freqüentemente não são realizadas em pacientes com doença cardíaca valvular, e estes dados não estavam disponíveis em nossos pacientes. Entretanto, constatamos que a PEDVE elevada permaneceu estatisticamente significativa, independente do tipo de procedimento cirúrgico. Vários estudos também demonstraram que padrões diastólicos anormais na disfunção valvar, como na insuficiência mitral e aórtica, são utilizados na estratificação da gravidade.33 A medida da FEVE é dependente da contratilidade e da pós-carga, mas seu valor é relativamente constante em condições de pré-carga estável.34 Em nosso estudo, ela foi obtida através da angiografia em 75% dos nossos pacientes, pois a PEDVE foi medida simultaneamente. Portanto, o tempo foi diferente naqueles em que a FEVE foi obtida por outro método. Entretanto, vários estudos demonstraram uma boa correlação entre as diferentes técnicas de mensuração da FEVE13,35. Todos esses fatores que não foram controlados em estudos anteriores, no entanto, precisariam ser abordados em futuros ensaios multicêntricos sobre a importância da disfunção diastólica pré-operatória em cirurgia cardíaca.

Conclusão

Em resumo, a PEDVE elevada é um fator de risco independente de mortalidade em cirurgia cardíaca. Estudos futuros devem explorar a importância da disfunção diastólica pré-operatória e a implicação clínica para o anestesista.

A.Y.D. é apoiada pelo ‘Fonds de la Recherche en Santé du Québec, la Fondation de l’Institut de Cardiologie de Montréal et les Instituts de Recherche en Santé du Canada’.