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As clinicians performing joint replacement surgery, deep venous trombosis (DVT) and a possible embolus and/or a post-phlebitis syndrome (persistent swelling in the involved lower extreity) are of real concern.
Sobra um espectro de tratamentos propostos e muita diferença de opiniões sobre o equilíbrio dos riscos, custos e duração do tratamento, assim como qual é o melhor agente para dar o melhor atendimento ao paciente.
Durante a minha carreira, o consenso mudou várias vezes para a melhor abordagem profiláctica da TVP. Tem merecido muita discussão, numerosos artigos e o contínuo advento de novos tratamentos para comparar e contrastar com os padrões de tratamento anteriores.
Todos podemos concordar com as preocupações básicas relacionadas a este tópico, mas o consenso tem sido um alvo em movimento na busca da melhor abordagem para a profilaxia da TVP.
Todos nós queremos minimizar o risco para os nossos pacientes das possíveis sequelas de TVP e, ao mesmo tempo, minimizar o risco dos tratamentos de prevenção. No ambiente médico-legal atual, precisamos
demonstrar que consideramos as opções e fizemos nossas escolhas com base em alguns dados, experiência e literatura existentes. Como a maioria de nós luta para decidir qual é a melhor gestão possível, recorri a alguns especialistas, que por acaso também são amigos, cuja experiência e opiniões sobre como abordar a profilaxia da TVP nos seus pacientes eu respeito.
O objetivo desta mesa redonda é demonstrar que ainda existe um espectro completo de opções de tratamento, mesmo entre os especialistas. Deixem-me oferecer isto como um termo de responsabilidade para todos eles: cada painelista respondeu a algumas perguntas sucintas e não é capaz, nos limites deste formato, de apresentar todo o seu pensamento sobre este assunto. Esta discussão é apresentada para estimular o seu pensamento e para levá-lo a criticar o que você está usando atualmente no seu cuidado paciente. Para informações mais definitivas, por favor, aprofunde o tema na literatura, assim como o que a Ortopedia Hoje apresentou no passado no ORTHOSuperSite.com e nos artigos Point/Counterpoint desta edição.
Douglas W. Jackson, MD
Chief Medical Editor
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Douglas W. Jackson, MD Orthopedics Today Chief Medical Editor Memorial Orthopaedic Surgical Group Long Beach, Califórnia. 
Clifford W. Colwell Jr., MD Director Médico Scripps Clinic La Jolla, Califórnia. 
David R. Mauerhan, MD Carolinas Medical Center Charlotte, N.C.
William J. Robb III, MD Presidente de Cirurgia Ortopédica Evanston Northwestern Healthcare Evanston, Ill.
Thomas P. Schmalzried, MD Diretor Médico Associado do Joint Replacement Institute Los Angeles, Califórnia. Douglas W. Jackson, MD: Paul Lotke, MD, que profilaxia específica de TVP você está usando atualmente no seu atendimento ao paciente?
Paul A. Lotke, MD: Eu uso aspirina, 325 mg duas vezes ao dia, durante 6 semanas começando na noite da cirurgia, tanto para artroplastia total do joelho (ATJ) como para artroplastia total do quadril (ATQ). Os únicos desvios neste protocolo são para pacientes com profilaxia crônica de varfarina para arritmias cardíacas. Nestes pacientes, descontinuo a warfarina quatro dias antes da cirurgia e retomo sua dosagem de manutenção na noite da cirurgia. O outro desvio é para os raros pacientes com embolia pulmonar (EP) prévia comprovada ou trombofilíaco conhecido. Nesses pacientes, que têm um risco real de ativar seu estado hipercoagulável, usarei uma heparina de baixo peso molecular (LMWH) a partir da manhã após a cirurgia. Nos poucos pacientes que têm intolerância à aspirina, reduzo a dose para 81 mg por dia.
Jackson: Há muito tempo que você é um defensor da aspirina. Poderia reafirmar os seus pensamentos para os nossos leitores?
Lotke: Prefiro o uso da aspirina porque é segura e oferece a mesma protecção contra a EP que as outras escolhas actuais. Warfarin está bem, porque também tem baixas taxas de sangramento, mas a dose-resposta é tão variável que é difícil de administrar. As HBPM reduzem o risco de TVP, mas não de EP, e têm um risco inaceitável de hemorragia grave. A prevalência de sangramento aumentado e de complicações de feridas por estes agentes não foi totalmente avaliada e pode diminuir significativamente os resultados. As publicações de investigação sobre estes agentes apenas consideraram a TVP como o resultado primário. Não analisaram os outros resultados que são importantes para o cirurgião, como problemas na ferida, movimento, infecção, analgesia e escolhas anestésicas, etc. Equilibrando todos os riscos a todos os benefícios, eu continuo a usar aspirina.
As contra-indicações à aspirina são poucas e as minhas únicas excepções ao seu uso são assinaladas acima
Jackson: Tom Schmalzried, MD, o que está a usar actualmente na sua clínica?
Thomas P. Schmalzried, MD: Neste momento, para o quadril total eu dou Lovenox (injeção de enoxaparina de sódio, Sanofi Aventis), 20 mg 24 horas após a cirurgia, depois 40 mg uma vez ao dia (qd) por 3 semanas. Para joelhos totais, administro Lovenox 20 mg 24 horas após a cirurgia, depois 40 mg qd por 10 dias. Por razões de responsabilidade profissional, meu protocolo é baseado nas recomendações do American College of Chest Physicians (ACCP). Não estou satisfeito com hematomas, equimose, drenagem e cicatrização tardia de feridas que são definitivamente um problema com todos os injetáveis, especialmente com os joelhos (daí a baixa primeira dose). Penso que as análises ACCP não pesam adequadamente o impacto a longo prazo destes problemas da ferida. É provável que eu mude para as recomendações da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS).
” Apesar de Coumadin ser bastante eficaz – a coleta de sangue e a monitoração de INR são mais impositivas para o paciente: Cliff Colwell, MD, o que você passou para chegar ao seu atual regime de profilaxia do tromboembolismo venoso (VTE)?
Clifford W. Colwell Jr., MD: Há excelentes dados coletados desde 1986 na época da conferência do NIH sobre a doença tromboembólica venosa (VTED). Os estudos randomizados que avaliam o benefício da modalidade contra o risco, colocam quatro regimes diferentes no mais alto nível de eficácia e segurança: os dois LMWH aprovados, enoxaparina e dalteparina, fondaparinux e warfarina dosada apropriadamente.
Jackson: Quais são os seus protocolos actuais?
Colwell: Usamos enoxaparina subcutânea 30 mg a cada 12 horas durante 10 dias, a começar na manhã seguinte à cirurgia. Este regime específico é usado porque é altamente avaliado e devido ao desconto que o hospital recebe no custo, devido ao fato de que todos os serviços do hospital usam enoxaparina para profilaxia e tratamento. Pacientes com riscos muito graves, ou seja, malignidade sólida dentro de 5 anos, retornam para ultra-som duplex em 10 dias e continuam a tratar com warfarina se o duplex for positivo.
Contra-indicações incluem:
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- discrasia de hemorragia;
- alergia a produtos de heparina;
- história de trombocitopenia induzida por heparina (HIT); e
- profilaxia LMWH anterior falhada.
Usamos este regime profilático devido aos resultados de todos os estudos prospectivos aleatórios a nível mundial que pesaram a relação risco e benefício e porque a enoxaparina é a droga mais usada a nível mundial para a profilaxia nas próteses da anca e joelho. Nós usamos a profilaxia para prevenir a TVP distal e proximal, EP, e EP fatal. A TVP tem sido usada em estudos de profilaxia como marcador para EP e, embora não seja perfeita, atualmente não temos um marcador melhor e estudos têm mostrado que o marcador de TVP tem boa especificidade, sensibilidade e precisão.
Atualmente, ensaios clínicos para os inibidores orais diretos 10A que não requerem monitorização estão sendo conduzidos em ensaios de fase III, pois os ensaios de fase II parecem excelentes. Recentemente estive olhando para um novo dispositivo de compressão portátil.
Jackson: William Robb, MD, qual tem sido a sua experiência em chegar a um protocolo para um grande ambiente institucional?
William J. Robb III, MD: Nos últimos 15 anos, o programa de profilaxia de TVP/PE para pacientes de substituição total da articulação em Evanston Northwestern Healthcare (ENH) evoluiu para reduzir efetivamente a incidência de TVP/PE. A incidência global de todos os pacientes com TVP/PE pós-operatória, sintomáticos e assintomáticos, é inferior a 5% com a incidência de EP fatal
O objetivo do atual programa de anticoagulante ENH para profilaxia de TVP/PE após THA ou TKA é minimizar a incidência de TVP e EP e, ao mesmo tempo, minimizar as complicações resultantes da anticoagulação e o sangramento pós-operatório resultante, com base na avaliação de risco calculada.
Jackson: Como se avalia o risco do paciente e como se utiliza essa informação?
Robb: Todos os pacientes THR/TKR são avaliados pré-operatoriamente e estratificados com base na avaliação de risco pré-operatória.
Os pacientes de baixo risco não têm total de fator de risco cumulativo, ou têm baixo fator de risco cumulativo.
Factores para um aumento do factor de risco total cumulativo incluem: varizes; doença venosa crónica de estase venosa; edema das extremidades inferiores; história de cirurgia recente – 1 mês; história de malignidade recente ou remota; obesidade indicada por um IMC > 30; idade aumentada; uso de drogas como controlo de natalidade ou terapias hormonais; processo inflamatório ou infeccioso actual ou recente e imobilidade actual.
Pacientes de alto risco têm um total cumulativo alto dos fatores anteriormente mencionados e/ou histórico de TVP/PE anterior ou histórico familiar de TVP/PE.
Todos os pacientes são avaliados com base em um escore cumulativo de fatores de risco e são tratados diferentemente com a profilaxia mecânica e farmacológica combinada.
Todos os pacientes de baixo risco recebem uma mangueira de compressão, que é colocada em ambas as pernas e continuada durante todo o período de anticoagulação. As botas de compressão são colocadas na perna do poço intra-operatório e em ambas as pernas no pós-operatório durante a internação. A Coumadin (warfarina sódica, Bristol-Myers Squibb) é iniciada na noite da cirurgia com o objetivo de alcançar uma Relação Internacional Normalizada (RNI) de 1,5 a 2 no momento da alta hospitalar, geralmente na manhã do terceiro dia de pós-operatório. A heparina não fracionada, subcutânea, é utilizada como ponte a partir de 12 horas após a cirurgia e continua até que a INR atinja 1,5. A anticoagulação com Coumadin é mantida por 3 semanas para pacientes com TKA e 6 semanas para pacientes com THA.
Os pacientes de risco acrescido recebem mangueira de compressão e botas de compressão intra e pós-operatórias durante a internação. No pós-operatório, os pacientes de maior risco recebem Coumadin na noite da cirurgia com o objetivo de alcançar uma INR de 1,5 a 2 no momento da alta, normalmente na manhã do dia pós-operatório 3. A HBPM é utilizada como ponte a partir de 12 a 24 horas após a cirurgia e continua até que a INR atinja 1,5 a 2. A anticoagulação com Coumadin é continuada por 3 meses de pós-operatório.
Pacientes de alto risco são vistos pré-operatoriamente em consulta pelo serviço vascular. A avaliação pré-operatória inclui um trabalho para a hipercoagulabilidade identificável e Doppler venoso das extremidades inferiores. Pacientes de alto risco são aconselhados sobre os riscos perioperatórios. A profilaxia de TVP/PE para pacientes de alto risco pode incluir o seguinte:
- colocação pré-operatória de um filtro IVC;
- Perioperatório LMWH como anticoagulante primário;
- compressão mecânica intra-operatória e perioperatória;
- Doppler venoso pós-operatório na alta hospitalar; e
- Anticoagulação farmacológica prolongada por 3 a 6 meses.
Todos os pacientes apropriados recebem anestesia regional e são mobilizados do leito o mais rápido possível após a cirurgia. Todos os pacientes são aconselhados sobre os riscos de TVP/PE e os riscos de sangramento pela anticoagulação farmacológica. Pacientes frágeis ou com mais de 80 anos, são anticoagulados cuidadosamente, particularmente quando o Coumadin é o anticoagulante primário.
Coumadin tem sido usado principalmente porque o efeito farmacológico não é imediato (diminuindo o risco de sangramento pós-operatório) e é um medicamento coberto no programa Medicare. As HBPM têm sido eficazes, mas têm tido uma pequena incidência de hemorragias perioperatórias idiossincráticas. Até recentemente, não têm sido cobertas pelo Medicare.
Jackson: David Mauerhan, MD, qual é a sua preferência pela profilaxia contra TVP no seu protocolo de substituição da articulação pós-operatória?
David R. Mauerhan, MD: Há já algum tempo que eu tenho vindo a profilaxiar os meus THAs e TKAs da mesma forma. Eu uso Lovenox 40 mg diariamente, a partir do 1º dia de pós-operatório. Eu uso dispositivos de compressão sequencial (SCDs) em todas as pessoas enquanto estou no hospital. Continuo com o Lovenox durante 14 dias após a alta hospitalar. Assim, em essência, todos recebem cerca de 16 a 18 dias de Lovenox. Se os doentes não podem tolerar Lovenox devido a uma reacção prévia de trombocitopenia induzida por heparina (HIT) ou se as plaquetas caírem abaixo dos 100.000, então eu usaria Coumadin – embora isto tenha sido muito raro na minha experiência. Após a alta, peço aos doentes que tomem aspirina 325 mg diariamente durante um mês adicional.
Jackson: Quais são algumas das razões pelas quais você prefere Lovenox e algumas de suas preocupações?
Mauerhan: Eu uso Lovenox, porque é fácil de administrar e não requer nenhum monitoramento significativo além da verificação de plaquetas, e a literatura mostra que ele é eficaz. Embora Coumadin também seja bastante eficaz, a coleta de sangue e a monitoração de INR são mais imponentes para o paciente. Há também o problema de muitos pacientes serem subterapêuticos com a RNI e o paciente ocasional cuja RNI está muito longe de causar hemorragia tardia. O Lovenox seguido pela aspirina é relativamente seguro e conveniente para os pacientes.
“Todos os pacientes são avaliados com base numa pontuação cumulativa de fatores de risco e são tratados diferentemente com profilaxia mecânica e farmacológica combinada.â�
“William J. Robb III, MD
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Não há dúvida de que o Lovenox pode levar a mais sangramento perioperatório e hemoglobinas pós-operatórias mais baixas. A drenagem das feridas deve ser tratada de forma agressiva, mesmo que isso signifique parar a fisioterapia por vários dias até que a ferida se sela. Se continuar de 7 a 10 dias, a irrigação e o desbridamento devem ser realizados. Felizmente para mim, isto tem sido muito raro. É preciso prestar atenção ao nível de plaquetas enquanto se está no hospital. Se estiver caindo, então deve ser verificado para garantir que as plaquetas permaneçam acima de 100.000. Temos um bom programa de ensino no hospital e através da clínica para ajudar os doentes com este processo, que é importante para uma boa adesão.
Jackson: Por que as diretrizes atuais do SCIP VTE (Surgical Care Improvement Project, Venous Thromboembolism) foram aceitas pelos nossos hospitais para tratamento ortopédico com muito pouca contribuição dos cirurgiões ortopédicos? O que podemos fazer em resposta?
Mauerhan: Parece que as diretrizes atuais do SCIP VTE foram integradas em quase todos os conjuntos de ordens de rotina dos hospitais -COPY10 por medo de serem penalizados pelos Centros de Cuidados Médicos & Serviços Médicos e, pouco tempo depois, pelos portadores particulares. Como exemplo, sempre me intrigou a abordagem de Paul Lotke™s, e agora ele tem uma série de 3.000 pacientes para apoiar sua postura. O problema é como conseguir que o ACCP e outros como o Consórcio da Associação Médica Americana (AMA) analisem estas alternativas para mudar? O fardo recai sobre nós na ortopedia, como uma força organizada, para impulsionar a mudança nas diretrizes atuais com base em evidências. Claramente, os médicos apenas olharão para a TVP e a EP como seu ponto final e não verão as complicações da ferida como nós vemos. Está além do escopo desta mesa redonda, mas as questões da prevenção ótima da TVP para pacientes ortopédicos serão controversas por algum tempo. Eu faço parte do Consórcio AMA como representante da Associação Americana de Cirurgiões de Joelho e Anca (AAHKS) e sei que existe um mecanismo para mudar as directrizes quando há evidências para o fazer, mas será necessário um esforço concertado.
Para mais informações sobre a profilaxia de TVP, veja os nossos artigos Point/Counterpoint.
Para mais informações:
- Clifford W. Colwell Jr., MD, pode ser contactado na Scripps Clinic Torrey Pines, 10666 N Torrey Pines Road, MS 116, La Jolla CA 92037; 858-554-8852; e-mail: [email protected]. Ele recebe apoio institucional de Astra Zeneca, Bayer Healthcare, Sanofi Aventis e Boehringer/ Douglas W. Jackson, MD, pode ser contatado no Memorial Orthopedic Surgical Group, 2760 Atlantic Ave., Long Beach, CA 90806-2755; 562-424-6666; e-mail: [email protected].
- Paul A. Lotke, MD, professor de cirurgia ortopédica, Universidade da Pensilvânia, pode ser contactado no Delaware County Memorial Hospital, 510 Darby Road, Havertown, PA 19083, 610-449-0970, [email protected]. Ele indicou que é consultor para DePuy e Stryker.
- David R. Mauerhan, MD, pode ser contatado no Carolinas Medical Center-Orthopedic Surgery, 1000 Blythe Boulevard, #503, Charlotte, NC 28232; 704-355-5982; e-mail: [email protected].
- William J. Robb III, MD, pode ser contatado no Evanston Hospital, Walgreen Building, 2650 Ridge Ave.., Suite 2505, Evanston, IL 60201; 847-570-2959; e-mail: [email protected].
- Thomas P. Schmalzried, MD, diretor médico associado, Joint Replacement Institute, 2400 S. Flower Street, Los Angeles, CA 90007; 213-742-1075; [email protected]. Ele tem uma relação de consultoria com DePuy, uma empresa Johnson & Johnson, e Stryker.
Referência:
- Para mais informações sobre as diretrizes da AAOS vá para http://www.aaos.org/Research/guidelines/PE_summary.pdf; e http://www.aaos.org/Research/guidelines/PEWorkGroupApprovalFunding.pdf.
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