A dor lateral do pé pode estar associada a problemas do pé lateral ou medial. Muitas vezes, se houver um problema no aspecto medial do pé, seu paciente também pode notar que ele ou ela tem tido dor prolongada no aspecto lateral do pé e tornozelo. Aqui está uma descoberta comum que vejo na minha prática que pode ajudar a diagnosticar e tratar a dor lateral do pé.
Uma mulher de 58 anos de idade tem dor crônica no aspecto lateral do pé direito. Ela tem a dor há seis meses e diz que tem vindo a piorar nos últimos um a dois meses. Recentemente ela aumentou o seu nível de actividade com mais trabalho de caridade e tem tido mais dores na região do pé lateral como resultado. Antes deste aumento de actividade, a paciente passou a maior parte do seu tempo no jardim de joelhos e teve uma actividade limitada nos últimos anos devido a dores periódicas no arco.
Embora ela registe uma história familiar de problemas no pé chato, a paciente diz que ninguém na sua família teve os mesmos problemas que ela tem com a ambulação. A paciente diz que a dor só ocorre com a ambulação e diminui com o repouso. Ela não encontrou nada que ajude com a dor, embora note que certos sapatos são mais confortáveis do que outros. Ela também relata dores periódicas de tiro no pé lateral e tem fraqueza de todo o pé associada aos arcos baixos.
A paciente é uma mulher saudável, magra e sem histórico médico significativo. Ela toma apenas estrogênio e vitaminas. Ela teve dois filhos com nascimento regular e nenhuma outra história cirúrgica.

Qual é o diagnóstico diferencial?
1. Síndrome sinusal tarsi
2. artrite do meio do pé ou pé traseiro
3. fratura de estresse do calcanhar
4. fascite plantar
5. Tendinites/lágrima tendinosa

O que o exame revela
Exames vasculares e neurológicos são normais. Não há perda de sensibilidade no pé e a sensação de dermatoma é grosseiramente normal. Há alguma dor de tiro notada no aspecto lateral da articulação subtalar na região do seio tarsi. Esta dor irradia para o seio tarsi medial, que, ao exame, parece ser a área mais dolorosa.
Existe um edema leve do seio tarsi lateral com um ligeiro aumento do edema dos tendões peroneais na região do seio tarsi. O paciente apresenta cor de pele grosseiramente normal, sem descoloração ou ulcerações.
Tem equinose com -5 graus de dorsiflexão com o joelho estendido e 10 graus de dorsiflexão com o joelho dobrado. Há também fraqueza do músculo tibial posterior, que é difícil de examinar devido à substituição tibial anterior durante os testes. No pé lateral, há leve espasmo peroneal que está segurando o pé em uma posição pronunciada. Os tendões peroneais são dolorosos à palpação no aspecto lateral da fíbula distal posterior. Todos os outros grupos musculares estão grosseiramente intactos em força e função.
O pé traseiro é ligeiramente rígido ao alcance de movimento na articulação subtalar. A articulação subtalar não é dolorosa para a amplitude de movimento e não há crepitação. Eu notei um aumento no movimento do retropé com diminuição do espasmo peroneal depois que o paciente relaxou. Ela também aumentou o movimento do meio do pé com o aumento do movimento da articulação subtalar. Não há dor ou crepitação nas articulações do meio do pé na articulação do meio das tártaro.
O exame do pé com peso mostra um valgo grave no calcanhar com espasmo peroneal. Há um colapso do arco com leve abdução do antepé na articulação das tártaras médias. O pé afetado mostra um maior nível de valgo e colapso do arco do que o pé oposto. Depois de pedir ao paciente para fazer uma elevação bilateral do calcanhar, notei uma elevação muito fraca do calcanhar em que o calcanhar permaneceu em valgo ligeiro sem mostrar qualquer varo. A única elevação do calcanhar é negativa com testes.
Radiografias mostram um colapso do arco medial na articulação navículo-cunieform com um calcanhar em valgo e subsequente diminuição na altura do calcâneo. As radiografias também revelam um talo aducto com destopete na articulação talonavicular e alterações degenerativas mínimas do pé traseiro sem sinais de fratura de esforço ou fratura grosseira.

Respostas diagnósticas
A combinação dos achados do exame e das radiografias é suficiente para descartar alterações artríticas grosseiras ou doença articular degenerativa que causam os sintomas. Embora possa haver alterações degenerativas leves no retropé, estas são relacionadas à idade e não fazem parte do problema.
A combinação de exame e radiografias também é suficiente para descartar uma fratura de estresse do calcâneo. Embora isto ainda possa estar no fundo da sua mente, um bom teste é apertar o calcanhar e ver se há dor. Usar um garfo afinador é outro bom teste. Se você ainda estiver questionando uma fratura de estresse, você pode querer fazer uma ressonância magnética ou uma cintilografia óssea para descartar isso.
É bastante certo que a síndrome sinusal tarsi e a tendinite dos tendões peroneais são secundários a outro problema. O espasmo peroneal e os sintomas do seio tarsi em associação a um colapso do arco e calcanhar valgo devem levantar a possibilidade de disfunção do tendão tibial posterior.
No caso de uma disfunção crônica do tendão tibial posterior, você verá um desvio lateral do antepé na articulação do terço médio das tábuas com o calcanhar valgo e um possível espasmo peroneal combinando-se para resultar em dor no seio tarsi e na coluna lateral. O processo é muito parecido com controlar um cavalo. Se você puxar uma das duas rédeas, o cavalo gira em direção à rédea que está sendo puxada. Com disfunção do tendão tibial posterior, o tendão tibial posterior não funciona para suportar o arco ou contrabalançar a tração dos tendões peroneais. Como o peroneal continua a puxar o pé sem restrições, há um valgo do calcanhar e um abdução do antepé. Isto acaba por causar espasmo dos supra-sinais peroneais e sintomas sinus tarsi. O estágio final de um tendão tibial posterior não funcional é a rigidez do complexo do pé traseiro.
O pé deste paciente está em espasmo, mas ainda há mobilidade articular quando os tendões peroneais estão relaxados. Se não for tratada, a rigidez pode levar a uma cirurgia mais drástica, como a artrodese, em vez de realizar uma possível osteotomia agora para corrigir a posição do pé.
Outros testes são necessários para o tratamento. A obtenção de uma ressonância magnética é ideal, pois mostrará a região do seio tarsi, tendão tibial posterior e ajudará a excluir fratura ou fratura de estresse do calcâneo. Neste caso, o paciente teve uma laceração longitudinal do tendão tibial posterior. Além disso, houve aumento do sinal dentro do seio do tarso e tendinite dos tendões peroneais.

Diagnóstico e Tratamento
Determinar o tratamento adequado para este paciente pode ser difícil. Afinal, ela está numa idade (58 anos) em que dois a três meses sem peso não é fácil ou mesmo possível. No entanto, ela é suficientemente jovem para se beneficiar de uma possível cirurgia para corrigir a posição do pé.
O melhor tratamento é realizar um curso de fisioterapia para diminuir o espasmo peroneal e relaxar a posição do pé. Depois pode usar uma cinta estilo Richie e enviar a paciente para a fisioterapia de marcha. Isto ajudará a aliviar os sintomas e pode fazê-la sentir-se muito melhor.
No entanto, eu levaria algum tempo para falar em detalhe sobre uma reconstrução a este paciente. Na sociedade atual, uma paciente de 58 anos é jovem e ainda tem muita vida pela frente. Neste ponto, uma reconstrução pode requerer artrodese limitada ou osteotomias múltiplas em associação com a transferência do tendão para a região posterior da tíbia e alongamento do tendão de Aquiles com uma recessão gastrocnêmica. Com o tempo, a artrodese será a única opção e a idade do paciente pode não permitir resultados ideais, caso a condição fique sem tratamento por mais cinco a 10 anos.
Eu acredito ser melhor tratar o paciente cirurgicamente neste momento, a fim de evitar complicações futuras. Embora a escora possa ajudar, essa modalidade não é bem tolerada a longo prazo e a maioria dos pacientes não ficará com a escora por toda a vida.
O que é padrão e obrigatório em todos esses casos é diminuir a tração do tendão de Aquiles através de um alongamento do tendão de Aquiles ou de um gastrocnêmio. Na maioria dos casos, também é necessário realizar um reparo primário ou transferência do tendão para reparar o tendão tibial posterior.
Obviamente, o tipo de procedimento cirúrgico variará, dependendo do médico e da natureza precisa da deformidade do pé do paciente.
Por isso, lembre-se de considerar o paciente, o pé inteiro e o tornozelo antes de tratar um problema sem indicação clara da causa primária do mesmo.

O Dr. Baravarian é Professor Assistente Clínico do Departamento de Cirurgia / Divisão de Cirurgia Podiatrica da Faculdade de Medicina da UCLA. Seu endereço de e-mail é [email protected].