Abstract

Aim. Avaliar a freqüência de meningiomas atípicos e malignos e analisar a taxa de recorrência; estudar a morbidade e mortalidade destes tumores em relação aos meningiomas benignos. Métodos. Durante 1992-2007, 16 pacientes com meningioma maligno e 16 pacientes com meningioma atípico foram operados no Departamento de Neurocirurgia do Hospital Papanikolaou de Tessalônica. Foram analisadas histologia tumoral, localização e extensão da ressecção cirúrgica em relação ao reaparecimento tumoral e desfecho dos pacientes e comparado o comportamento de meningiomas benignos versus meningiomas não benignos. Resultados. Meningiomas malignos responderam por 4,4% (16 pacientes) e meningiomas atípicos por outros 4,4% da série de pacientes (353) que foram operados por meningioma intracraniano em nosso departamento naquele período. Os meningiomas malignos recorreram a uma taxa de 75% e os meningiomas atípicos, a uma taxa de 41,6%. Houve uma associação significativa da classificação histológica (benigna, atípica e maligna) com recidiva (). A taxa de recidiva após a ressecção completa foi de 13,8%. A taxa de recorrência para ressecção incompleta foi de 46,7%. O grau de remoção do tumor foi significativo para recidiva () tanto para meningiomas benignos quanto para meningiomas atípicos e malignos. A localização da tumoração () não foi significativa para a recidiva. Conclusões. Meningiomas atípicos e malignos apareceram a uma taxa de 8,8% de nossa série de meningiomas intracranianos. Eles mostraram uma predisposição significativa para a recorrência. Estes subtipos raros têm taxas de morbidade e mortalidade mais elevadas do que os meningiomas benignos. A recidiva depende principalmente da extensão da remoção cirúrgica e da caracterização histológica do tumor como atípico ou maligno.

1. Introdução

Uma pequena percentagem de meningiomas intracranianos parece ter um potencial maligno . Estes raros subtipos histológicos caracterizados como malignos (grau III) e atípicos (grau II) exibem comportamento clínico agressivo e são menos estudados que os clássicos tumores benignos (grau I) . O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência de meningiomas atípicos e malignos e estimar seu efeito na recidiva, morbidade e mortalidade. O comportamento pós-operatório do meningioma foi acompanhado e um esforço foi feito para avaliar se a localização do tumor, o subtipo histopatológico e a extensão da ressecção cirúrgica foram fatores preditivos de recidiva.

2. Material e Métodos Clínicos

De 1992 a 2007, trinta e dois pacientes com meningioma de grau II ou III foram tratados cirurgicamente pela equipe do departamento de Neurocirurgia do Hospital “G. Papanikolaou” de Tessalônica. Este estudo é parte de um estudo retrospectivo observacional que incluiu 353 pacientes com meningiomas intracranianos que foram operados em nosso departamento naquele período. Foram analisados arquivos de hospitalização, prontuários e imagens neurorradiológicas obtidas para os pacientes portadores de meningioma, com relação aos dados clínicos, operatórios e patológicos laboratoriais. A classificação histológica tumoral foi conduzida pelos patologistas do instituto. Para este estudo também foram utilizados exames de acompanhamento pós-operatório, realizados pelos neurocirurgiões do departamento.

2.1. Exames de seguimento

O desfecho para recorrência foi dado por tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), mostrando um meningioma em um local contíguo à cirurgia anterior. Os pacientes foram trazidos para exames de acompanhamento e controles de neuroimagem aos 3 e 6 meses após a cirurgia e, em seguida, todos os anos. Eles foram avaliados através de exame clínico ou quando isso não foi possível, por entrevista telefônica. Pacientes vivos entrevistados por telefone descreveram seus sintomas referentes a tumor cerebral. Para os falecidos, os familiares forneceram informações e relataram se a morte tinha ocorrido devido ao tumor ou por causas não relacionadas. A escala Karnofsky foi utilizada para avaliar o resultado dos pacientes após a operação.

2.2. Estudo Histopatológico

Os tumores foram divididos em tipos baseados nos critérios da Organização Mundial de Saúde, com subtipos de grau I caracterizados como meningotípicos, fibrosos, psammomatosos, transicionais, estroviloides, epitélioides, microcíticos angiomatosos, secretores, cordoides. meningiomas de grau II são mencionados como atípicos e meningiomas de grau III como malignos.

2,3. Completude da ressecção

Para avaliar a ressecção, foi utilizada a escala de classificação de Simpson para avaliar a extensão da remoção cirúrgica. Esta escala divide a extensão da ressecção em 5 graus:(1)grau I: remoção completa;(2)grau II: remoção completa com coagulação da fixação dural; (3)grau III: remoção completa, sem coagulação da fixação dural ou ressecção do seio envolvido ou do osso hiperostótico;(4)grau IV: ressecção subtotal;(5)grau V: biópsia descompressiva.

Para pacientes com grau de ressecção IV e V, o ponto final para recorrência foi o aumento do tumor remanescente, mostrado em RM ou TC.

2.4. Análise estatística

O sistema SPSS (versão 15.0.1) foi utilizado para análise estatística dos dados dos resultados do experimento. A análise para estatística descritiva de cada variável foi conduzida. Também foram realizados controles de qualidade para normalidade, médias e variâncias.

3. Resultados

Meningiomas de classificação histológica II e III foram responsáveis por 8,8% de todos os tumores da nossa série (Tabela 1). A idade média do paciente era de 49 ± 5 anos no momento da cirurgia e o tempo médio de seguimento foi de 4,3 anos. O controle de seguimento para pacientes com meningiomas não benignos revelou que os meningiomas de grau III recidivaram a uma taxa de 75% e os meningiomas de grau II a uma taxa de 41,6% (Tabela 1). As taxas de sobrevivência por três, cinco e dez anos para estes subtipos foram muito menores do que os demais pacientes com meningioma (Tabela 2). A taxa de sobrevida em três anos foi de 66,6% para meningiomas atípicos, 33,3% para meningiomas malignos e 86,3% para pacientes com meningioma grau I. A taxa de sobrevida em cinco anos foi de 58,3% para meningiomas atípicos e 8,3% para meningiomas malignos, enquanto que para casos benignos elevou-se para 74,3%. Finalmente, a taxa de sobrevida em dez anos foi de 33,3% para meningiomas atípicos e 0% para meningiomas malignos. Ao contrário, foi observada uma taxa de sobrevida de 66,7% em 10 anos para pacientes com meningioma benigno. Seis pacientes com meningioma maligno e dois com meningioma atípico apresentaram morte relacionada ao tumor.

Ressecção tumoral completa foi realizada em 20 pacientes (60%). A taxa de recidiva após a ressecção completa foi de 40%. Os pacientes com ressecção grau II (ressecção completa com coagulação da dura-máter) apresentaram recidiva em 49% e os pacientes com grau III (ressecção completa do tumor, sem coagulação da dura-máter ou remoção do seio ou osso afetado) recidivaram em um percentual de 67%, enquanto 100% dos pacientes de grau IV e V desenvolveram aumento tumoral. A extensão da remoção cirúrgica do tumor foi significativamente associada à recidiva (). Os meningiomas atípicos e malignos pareciam ser mais complexos na ressecção do que os tumores de grau I. Quarenta por cento deles foram caracterizados como gr. II-V na escala de Simpson, enquanto a taxa de ressecção tumoral não total para os demais foi de 23,8%.

Mais comumente, tumores parasagitais (25%), convexos (18%) e tentorianos (15%) apareceram em nossa série. A localização do tumor não foi significativamente associada à recidiva ().

Três pacientes com meningiomas malignos desenvolveram uma metástase. As metástases apareceram na glândula parótida, na medula espinhal torácica e em um local diferente do cérebro. A maioria (72%) das recidivas foram observadas dentro de dois anos da cirurgia e 96% dentro de cinco anos da cirurgia.

4. Discussão

De acordo com alguns estudos, meningiomas malignos compreendem entre 4,7 e 7,2% dos meningiomas, enquanto meningiomas atípicos representam de 1,0 a 2,8% . O fator mais conhecido associado à sua aparência é a irradiação craniana .

Pois os meningiomas são considerados como tumores benignos, a recorrência é observada com freqüência, com taxas que variam entre séries . O fator mais aceito para a previsão de recorrência é o sistema de classificação Simpson de 1957 para a completude da ressecção, que avaliou a invasão dos seios venosos, nódulos tumorais na dura-máter adjacente e infiltração de osso não afetado por células meningotélicas como principais causas de recorrência. As taxas de recorrência a que Simpson se refere foram de 9% para o grau I, 16% para o grau II, 29% para o grau III, 39% para o grau IV, e 100% para o grau V, respectivamente. Além disso, algumas características histológicas da malignidade favorecem a recidiva. São elas: edema peritumoral cerebral, aumento da neovascularização, pleomorfismo celular, atipias nucleares, presença de macronúcleos, mitoses atípicas, necrose e invasão cerebral.

Em nossa série, os meningiomas atípicos e malignos representaram 8,8% de todos os casos (4,4% cada). A recidiva foi observada a uma taxa de 41,6% para tumores de grau II. Para meningiomas de grau III, a taxa de recorrência foi de 75%. Além das características histológicas “agressivas”, também observamos que a recorrência estava significativamente associada à extensão da ressecção, segundo o sistema de classificação de Simpson. A localização do tumor não estava significativamente relacionada com o reaparecimento do meningioma, com exceção de certas localizações, enquanto a ressecção total era impossível.

A extensão da remoção cirúrgica do tumor foi o fator mais importante de recidiva.

A taxa de recidiva diminui com o tempo a partir da operação. Em 5 anos após a cirurgia, 96% das reaparições tumorais foram observadas.

Três pacientes (37,5%) dos pacientes com meningiomas malignos desenvolveram metástase (glândula parótida, medula espinhal torácica e um local diferente do cérebro). Isto mostra que existe uma alta tendência destes tumores a desenvolverem metástases.

O papel da radioterapia está bem estabelecido no tratamento de meningiomas atípicos e malignos. Os pacientes com estes tipos de tumor são enviados para radioterapia no pós-operatório, se não for possível a ressecção total. Isto é mais frequente em locais com tumores de difícil acesso ou de alto risco, onde o cirurgião tende a ser menos agressivo. A radiação convencional de feixe externo está sendo usada há anos e a radiocirurgia estereotáxica é relatada para tumores não previsíveis. São mencionadas taxas de sobrevivência melhoradas para pacientes com meningioma maligno após a radioterapia. Além disso, foram observadas menores taxas de recidiva em pacientes submetidos à radiação pós-operatória imediata . Outro estudo sustenta que qualquer remanescente tumoral radiologicamente demonstrado em imagem pós-operatória deve ser tratado com radiocirurgia e que a radioterapia pós-operatória após uma primeira ressecção deve ser reservada para remanescentes tumorais muito grandes para radiocirurgia e para os quais uma operação de segundo estágio não está planejada .

Em nosso estudo, cinco pacientes com meningiomas de grau II e III foram enviados para radioterapia estereotáxica após ressecção tumoral incompleta. Regressão adicional do tumor foi relatada (pelos radioterapeutas tratantes) em três deles.

Outra questão importante a ser esclarecida é se os meningiomas às vezes progridem histopatologicamente para um grau mais alto e desenvolvem agressividade após serem operados. Algumas séries mostraram que até 2% de todos os meningiomas benignos se transformam em malignos. Isto também é apoiado por outros estudos, mas outros escritores o rejeitam. Em nossa série, tivemos um paciente com meningioma de grau I que evoluiu para grau II de acordo com o resultado histopatológico da segunda ressecção.

5. Conclusões

Meningiomas atípicos e malignos parecem ser entidades distintas com mau prognóstico, apesar da intervenção cirúrgica. A excisão tumoral radical é o tratamento mais eficaz, pois determina o resultado do paciente, devendo ser sempre aplicado. Em casos de ressecção subtotal, a radioterapia deve ser aplicada, pois parece retardar o reaparecimento do tumor.

A abreviaturas

CT:	Tomografia computadorizada
MRI:	Ressonância magnética.