Questões de Saúde Crónica
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A conclusão bem sucedida do tratamento activo é um marco importante para qualquer pessoa que tenha vivido com cancro. No entanto, estar livre de câncer nem sempre traz a paz de espírito que os pacientes podem esperar.
Durante os resquícios físicos do tratamento, os sobreviventes do cancro continuam muitas vezes a lutar com ansiedade e depressão. Em alguns casos, esses sentimentos podem até se intensificar após o tratamento.
“Sabemos, a partir de pesquisas que têm sido feitas sobre a transição das pessoas para o tratamento pós-oncologia, que elas se sentem ‘abandonadas'”, disse Catherine Alfano, PhD, vice-presidente de gerenciamento e pesquisa de cuidados com o câncer no Northwell Health Cancer Institute, em uma entrevista com Healio. “Eles têm tido tanto apoio durante o tratamento do câncer. Tiveram seu oncologista e enfermeira oncológica e todos que estavam cuidando deles”. Eles tinham amigos e familiares se reunindo em torno deles. Tudo isso se afasta quando o tratamento oncológico é feito. Basicamente é-lhes dito, ‘OK, nós tratamos o seu cancro, agora vá viver a sua vida'”
Alfano manteve que a forma lógica de gerir a ansiedade e a depressão nos sobreviventes de cancro é reconhecer e abordar o problema durante o tratamento do cancro.
“Precisamos identificar os pacientes que estão tendo ansiedade e depressão clinicamente significativas durante seu tratamento oncológico e depois ajudá-los a ter acesso ao tratamento, para que ele não continue na fase de tratamento pós-câncer”, disse ela.
Expectativas infantis
Embora não seja possível quantificar com precisão sua prevalência, a ansiedade e a depressão parecem ser comuns entre os sobreviventes de câncer, segundo Errol J. Philip, PhD, diretor da Precision Health California.
“Estudos sugerem que mais de 20% dos sobreviventes têm sintomas que devem ser tratados por um profissional de saúde, e muitos mais possuem sintomas subclínicos ou ansiedade”, disse Philip a Healio. “Enquanto tais sintomas, em si mesmos, estão associados a sofrimento significativo para os sobreviventes, eles também podem interferir com a capacidade de se envolver em comportamentos que sabemos que podem melhorar os resultados da doença a longo prazo”, disse Philip, “
Por exemplo, os sintomas de depressão e ansiedade podem prejudicar o cumprimento do acompanhamento e vigilância da doença, prejudicar o envolvimento em exercícios e planejamento de uma dieta saudável, e interferir com a capacidade de um sobrevivente de se conectar com familiares e amigos ou buscar ajuda profissional”.
“A transição para a sobrevivência pode ser um período desafiador para os pacientes, muitas vezes caracterizado por menos visitas médicas e menos apoio direto de sua equipe médica, bem como as expectativas tanto deles quanto de suas famílias de que deveriam estar comemorando ou aliviados e agora estarão prontos para retornar às suas funções profissionais e pessoais pré-cancerosas”, disse Philip. “Essas expectativas podem pressionar os sobreviventes e, às vezes, exacerbar os sintomas existentes de depressão e ansiedade”
Os médicos podem não entender completamente a transição do tratamento para a sobrevivência da perspectiva de um paciente. De acordo com Leslie Blackhall, MD, chefe da seção de cuidados paliativos da Universidade da Virgínia, os médicos tendem a ver o tratamento bem-sucedido como uma vitória, tendo visto a alternativa.
“Oncologistas – e médicos em geral – sabem o que pode acontecer se alguém não receber o tratamento do câncer a tempo”, disse Blackhall em uma entrevista com Healio. “Então, quando vemos um paciente um mês após o tratamento e eles não têm nenhum sinal de tumor, é incrível”. No entanto, o paciente é muito diferente do que era antes de se submeterem ao tratamento. Estamos comparando-os com o que sabemos ser o pior cenário possível, e eles estão se comparando com o que costumavam ser. O que é considerado recuperação para nós e o que é considerado recuperação para eles é muito diferente”
Balas nos cuidados, rastreio
Embora alguns estudos tenham sugerido que o tratamento da depressão pode melhorar os resultados do cancro, os dados não são consistentes com esta correlação. Um estudo de 2018 na Lancet Psychiatry mostrou que o tratamento da depressão não teve impacto significativo na sobrevivência entre os participantes dos ensaios SMaRT Oncologia-2 e 3 (Mulick et al.).
“Há um paradoxo no fato de que a depressão e outras complicações significativas na saúde mental estão associadas a piores resultados de câncer após um diagnóstico de câncer, mas estudos até agora têm lutado para demonstrar um benefício de sobrevivência quando a depressão é tratada”, disse Alex J. Mitchell, MD, dos Hospitais Universitários de Leicester e Universidade de Leicester, e autor de um editorial relacionado, em uma entrevista com Healio.
“Uma explicação plausível é que pacientes com depressão, ansiedade, demência e esquizofrenia recebem cuidados de menor qualidade após seu diagnóstico, bem como exames populacionais menos frequentes para câncer antes de seu diagnóstico. Na verdade, ambos foram confirmados em um grande número de estudos. Entretanto, por que existe uma lacuna nos cuidados médicos e na triagem médica em primeiro lugar?”
Mitchell disse que essa lacuna pode ser atribuída ao baixo comparecimento quando os pacientes são chamados para procedimentos ou triagem. Ele enfatizou que meios mais eficazes de alcançar esses pacientes são necessários para garantir um acompanhamento de qualidade e resultados ótimos no câncer.
Mitchell acrescentou que a crença entre alguns clínicos de que pessoas com problemas de saúde mental não podem ser tratadas igualmente pode contribuir para a lacuna no atendimento entre esses pacientes.
“Por exemplo, uma atitude negativa dos clínicos gerais em relação à triagem do câncer em pessoas com doença mental tem sido relatada como associada a um aumento de 20% na probabilidade de pacientes renunciarem aos procedimentos de triagem do câncer”, disse ele.
Mitchell disse que embora não se tenha constatado que as intervenções depressivas mudem de forma convincente o curso de sobrevivência dos pacientes com câncer, o tamanho da amostra dos estudos até agora tem sido muito baixo e os tratamentos muito breves para demonstrar isto de forma conclusiva. Ele disse que o estudo de Mulick e colegas mostrou um pequeno efeito (uma diminuição de 7% no risco de morte para cada ponto em um escore de depressão), mas isso não foi estatisticamente significativo.
Adicionalmente, os resultados do câncer entre pacientes deprimidos parecem variar com base no tipo e localização do câncer, assim como as características do paciente e o tipo de tratamento de depressão oferecido, disse Mitchell.
“Shoval e colegas recentemente encontraram menor mortalidade após o câncer, mas apenas naqueles com boa ou má aderência à medicação”, disse Mitchell. “A depressão teve um efeito pior sobre a mortalidade em pacientes do sexo masculino e nenhum efeito . Em termos de bem-estar, o tratamento da depressão tem uma grande influência na qualidade de vida se for iniciado precocemente, usando um tratamento baseado em evidências que seja aceitável para o paciente”
Mitchell disse que apenas 40% dos pacientes com câncer que têm depressão aceitam ofertas de ajuda psicológica. Além disso, disse ele, alguns centros de câncer continuam a oferecer opções de tratamento inadequadas.
“Por exemplo, aconselhamento muito simples baseado em IAPT, que é muito popular no Reino Unido, não parece funcionar eficazmente em pacientes com cancro avançado, onde é necessário um serviço especializado em psico-oncologia para combinar as necessidades do paciente com uma opção de tratamento apropriada”, disse ele, referindo-se aos resultados de Serfaty e colegas publicados no The British Journal of Psychiatry.
Apesar da falta de uma associação significativa entre depressão e resultados de cancro, Mitchell disse que o tratamento da depressão pode ter benefícios de sobrevivência a longo prazo para os sobreviventes de cancro.
“O tratamento da depressão pode ajudar na mortalidade a longo prazo após o câncer, porque mais da metade dos que sobrevivem sobrevivem totalmente ao risco de câncer”, disse Mitchell. “De fato, Ko e colegas descobriram que embora a própria depressão tenha influenciado negativamente a mortalidade relacionada ao câncer nos primeiros 5 anos de sobrevivência, a depressão também teve um grande efeito sobre as causas de morte não cancerígenas além de 5 anos. Portanto, talvez precisemos pensar mais a longo prazo com e depressão”
Viver com estigma
Embora os sobreviventes de todos os tipos de câncer experimentem depressão e ansiedade, essas condições são particularmente prevalentes em certos tipos de câncer.
“Historicamente, entre todos tiveram as maiores taxas de ansiedade e sintomas depressivos, com ocasionais ‘amarrações’ a esse respeito”, disse Barbara L. Andersen, PhD, professora de psicologia da The Ohio State University, em uma entrevista com Healio. “Uma variedade de dados sugere que são, de fato, o grupo de pessoas com câncer mais deficiente psicologicamente”
Barbara L. AndersenAndersen acrescentou que, embora a taxa básica de suicídio entre os pacientes com câncer seja relativamente baixa em geral, aqueles com câncer de pulmão têm demonstrado ter as taxas mais altas de suicídio. Ela discutiu possíveis razões para as taxas historicamente altas de sintomas depressivos e ansiedade entre os pacientes com câncer de pulmão.
“Certamente sempre foi atribuído ao fato de que a ‘sabedoria comum’, muitas vezes verdadeira, era de que se tratava de uma doença fatal”, disse Anderson. “Para 70% das pessoas, foi uma doença fatal que progrediu muito rapidamente”.
Adicionalmente, a associação entre câncer de pulmão e uso de nicotina – que Andersen disse ser um fator instrumental em cerca de 90% dos casos – pode levar esses pacientes a se sentirem responsáveis pela sua doença.
“Há alguma literatura mais recente sobre o estigma do câncer de pulmão que sugere uma percepção comum de que, se o paciente não tivesse fumado, não teria contraído câncer de pulmão”, disse Andersen. “Então, há esse fator; os pacientes podem se sentir responsáveis”. Entretanto, também é importante saber que a culpa é um sintoma depressivo”
Quando visto dessa forma, Andersen disse, nem sempre é claro se a culpa é específica de um hábito de fumar ou se faz parte de uma constelação mais generalizada de sintomas depressivos.
“Assim como uma pessoa deprimida pode se sentir desesperançada e ter um humor cronicamente baixo, baixa motivação, sono ou problemas de apetite, ela pode experimentar a culpa como um sintoma”, disse Andersen. “Eles podem se sentir culpados sobre como interagiram com seus filhos esta manhã ou sobre todos os tipos de coisas em suas vidas”. Quando se deprimem, podem sentir culpa, e então o hábito de fumar pode se tornar o foco dessa culpa”
Os processos inflamatórios envolvidos no câncer de pulmão também podem desempenhar um papel na depressão entre esses pacientes, disse Andersen.
“O câncer de pulmão é o produto de um sistema imunológico disfuncional, e que vem com a inflamação. O processo de inflamação e as citocinas inflamatórias também existem para a depressão. Assim, pode muito bem ser que a inflamação concorrente esteja a empurrar a doença, mas também pode provocar emoções”
Isto levanta a questão se a manutenção de um estado inflamatório devido à depressão pode possivelmente colocar um paciente com cancro do pulmão em risco de um resultado pior ou recidiva do cancro. Andersen disse que a resposta curta a esta pergunta é sim e discutiu um estudo randomizado que ela conduziu em 2008 entre pacientes com câncer de mama.
O estudo avaliou 227 mulheres que foram submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama regional. Metade das mulheres participou de uma intervenção liderada por psicólogos, na qual pequenos grupos discutiram estratégias para reduzir o estresse, melhorar o humor, mudar os comportamentos de saúde e permanecer em conformidade com o tratamento do câncer. A outra metade foi colocada em um grupo apenas de avaliação.
Andersen e colegas descobriram que após 11 anos de acompanhamento, as mulheres do grupo de intervenção tiveram um risco reduzido de recorrência do câncer de mama (FC = 0,55; P = 0,034) e de mortalidade por câncer de mama (FC = 0,44; P = 0,016) do que as do grupo apenas de avaliação.
“Eu pude ver o efeito de sobrevivência em ,” disse Andersen. “Não consigo imaginar como seria enorme o efeito com .”
Andersen discutiu o medo de recorrência que muitas vezes ocorre entre os sobreviventes do câncer de pulmão. No entanto, ela acrescentou que, como com a culpa, o medo de recorrência pode ser parte de um distúrbio de ansiedade mais generalizado.
“Se você tem ansiedade generalizada, você se torna preocupado e temeroso com todo tipo de coisas”, disse Andersen. “Em todas as preocupações da vida, é claro que um sobrevivente de câncer pode estar preocupado com a recorrência, mas se ela se tornar debilitante, eu acho que o que você está olhando é o transtorno de ansiedade generalizada”.
Risco para abuso de opiáceos
Aven após tratamento ativo, os sobreviventes de câncer podem precisar de medicação para prolongar a sobrevivência e prevenir a recorrência. Por exemplo, muitos sobreviventes do cancro da mama continuam a fazer tratamentos hormonais, segundo Rajesh Balkrishnan, PhD, professor de ciências da saúde pública na Faculdade de Medicina da Universidade da Virgínia. Esses medicamentos, embora eficazes, podem causar efeitos adversos músculo-esqueléticos dolorosos. Em alguns casos, um pequeno curso de medicamentos opióides pode ser prescrito para estes sintomas.
Balkrishnan e colegas realizaram um estudo sobre o uso de medicamentos opióides entre os sobreviventes do cancro da mama.
“Em nosso estudo, descobrimos que as mulheres que estavam deprimidas ou ansiosas tinham menos probabilidade de afinar esses medicamentos, e mais probabilidade de continuar a preencher suas prescrições de opióides”, disse Balkrishnan a Healio. “Isto era especialmente verdade para as mulheres que viviam em áreas rurais dos Estados Unidos”
Balkrishnan disse que é preciso estabelecer diretrizes específicas de desescalonamento para controlar o uso de opióides. Ele também pediu um exame mais detalhado das práticas potencialmente irresponsáveis de prescrição dessas drogas.
“É surpreendente, mas há áreas deste país, especialmente na Appalachia rural, onde os pacientes têm que dirigir vários quilômetros para chegar a um médico de cuidados primários, mas eles têm uma ‘clínica da dor’ dentro da sua cidade”, disse ele. “Acho que precisamos monitorar de perto os médicos que possam estar prescrevendo em excesso esses medicamentos”
Uma ‘chamada de atenção da política’
A melhor abordagem para tratar a depressão ou ansiedade em um sobrevivente de câncer geralmente depende das necessidades e preferências do paciente. No entanto, muitos clínicos concordam que a terapia cognitiva comportamental (TCC), medicação ou uma combinação das duas pode ser eficaz.
“O aconselhamento, principalmente a TCC, possui uma forte base e evidência no tratamento da depressão e da ansiedade”, disse Philip. “A disponibilidade limitada e a acessibilidade econômica dos serviços de aconselhamento individual tem impulsionado a inovação no campo dos cuidados de apoio, com o desenvolvimento de intervenções on-line ou baseadas em aplicativos, livros autoguiados e cuidados psicológicos em grupo, todos os quais podem ser eficazes no tratamento dos sintomas de depressão ou ansiedade”.
Alfano disse que a American Psychosocial Oncology Society (APOS) criou um registro crescente de provedores de saúde mental especializados em oncologia. Ela disse que esses provedores são treinados para oferecer cuidados de saúde mental a indivíduos em qualquer ponto ao longo da jornada do câncer.
“Não importa se isso é durante o tratamento oncológico ou em qualquer momento após o tratamento”, disse Alfano. “Este é um registro de provedores que entendem os problemas de saúde mental, seja ansiedade, depressão ou mesmo cognição”.
O custo da TCC ou de outros tratamentos é um obstáculo significativo para a qualidade dos cuidados de saúde mental para os sobreviventes de câncer. Alfano disse que a questão do custo é um problema muito maior do que a comunidade oncológica e o público pode perceber.
“Muitos dos nossos pacientes têm tido problemas para pagar as contas dos cuidados com o câncer; a última coisa que eles podem fazer é pagar adicionalmente pela saúde mental”, disse Alfano. “Eles passaram pelo câncer, mas agora ainda estão sofrendo, porque não temos condições de oferecer a eles os cuidados de saúde mental de que precisam”. É nojento; é imoral”
Alfano enfatizou a necessidade de uma “chamada de despertar da apólice” para melhorar o reembolso do seguro dos serviços de saúde mental para os sobreviventes de câncer. Ela também observou que permitir aos profissionais de saúde mental fornecer serviços de telemedicina através das linhas estaduais poderia melhorar substancialmente o acesso aos cuidados, particularmente para pacientes em estados onde esses provedores estão com pouca oferta.
“Digamos que há um paciente diagnosticado em Montana. Não há médicos de saúde mental em Montana que possam ajudá-los”, disse Alfano. “Por que aquele clínico na Califórnia, via telemedicina, não pode ajudar a tratar aquele paciente em Montana?”
Alfano discutiu a oportunidade única apresentada pela pandemia da COVID-19, que fez com que alguns estados levantassem restrições à telesaúde através das linhas estaduais. Ela disse que ao invés de ver essa expansão da telesaúde como uma medida de emergência temporária, os clínicos deveriam vê-la como o início de uma mudança permanente e positiva.
“Estamos sentados nesse lugar crítico onde, por causa da COVID, algumas dessas restrições, como permitir a telesaúde na saúde mental e permitir que os clínicos pratiquem através das linhas estaduais, foram levantadas”, disse Alfano. “Temos de manter isso. Por que quereríamos voltar à forma como as coisas eram, onde estávamos limitando o acesso dos pacientes? Por que quereríamos voltar para trás?”
Alfano disse que para oncologistas, prestadores de cuidados primários ou outros clínicos que acompanham os sobreviventes do câncer, falar com esses pacientes regularmente sobre seus sintomas de saúde mental é a melhor maneira de manter esses sintomas sob controle.
“A diretriz da APOS e da National Comprehensive Cancer Network pede que os médicos usem rotineiramente um questionário de ansiedade e depressão para perguntar aos pacientes sobre seus sintomas de ansiedade e depressão”, disse ela. “O objetivo é pegá-lo para que você saiba que ele está se desenvolvendo e, em seguida, certifique-se de que você está dando ao paciente um encaminhamento viável. Se você encaminhar um paciente para um medicamento ou terapeuta que ele não pode pagar, você realmente não os ajudou”, disse Alfano.
“Uma das melhores ‘drogas’, se você quiser, pois fadiga, ansiedade e depressão é o exercício”, disse ela. “Então, eu penso nisso como uma abordagem em três vertentes: medicação, terapia e exercício”
Blackhall disse que compaixão e empatia pelos sobreviventes do câncer são essenciais. Isto significa compreender que estes sobreviventes podem continuar a lidar com sintomas como fadiga, depressão, ansiedade e mais durante anos após o tratamento.
“Eu acho que o choque emocional que vem com a transição para a sobrevivência pode durar mais tempo quando as pessoas têm culpa por isso”, disse ela. “As pessoas tentam fazer tudo o que costumavam fazer, e quando não conseguem, sentem-se culpadas”. Depois sentem-se culpadas por se sentirem culpadas. Não ajuda”.”
Blackhall disse que em alguns casos, a depressão e a ansiedade entre os sobreviventes de câncer podem, em última análise, abrir portas para o tratamento e uma vida melhor do que a que tinham antes.
“Uma das coisas que eu acho satisfatório na minha clínica é que há pessoas que tiveram depressão ou ansiedade grave e generalizada a vida inteira e não foram tratadas por isso até terem cancro. Então eles entraram em contato com pessoas que estavam dispostas a tratá-lo”, disse Blackhall. “É uma coisa que transforme a vida. Acho que essas pessoas podem ter tido essa tendência, e o estresse do tratamento do câncer as derrubou”. Vê-los melhorar é incrivelmente gratificante”.
- Andersen BL, et al. Cancer. 2008;doi:10.1002/cncr.23969.
- Desai R, et al. J Oncol Pract. 2019;doi:10.1200/JOP.18.00781.
- Jensen LF, et al. BMC Cancer. 2012;doi:10.1186/1471-2407-12-254.
- Ko A, et al. Sci Rep. 2019;doi:10.1038/s41598-019-54677-y.
- Mulick A, et al. J Psychosom Res. 2019;doi:10.1016/j.jpsychores.2018.11.008.
- Mulick A, et al. Lancet Psychiatry. 2018;doi:10.1016/S2215-0366(18)30061-0.
- Philip EJ, et al. Psicofoncologia. 2013;doi:10.1002/pon.3088.
- Serfaty M, et al. Br J Psychiatry. 2020;doi:10.1192/bjp.2019.207.
- Shoval G, et al. Depress Anxiety. 2019;doi:10.1002/da.22938.
Para mais informações:
Catherine Alfano, PhD, pode ser contactada em [email protected].
Barbara L. Andersen, PhD, pode ser contactada em [email protected].
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Alex J. Mitchell, MD, MSc, MRCPsych, MBBS, pode ser contactado em [email protected].
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