Não há nada de simples em qualquer parte do corpo humano. Mesmo o que parece ser uma única camada de cobertura ao redor da medula espinhal e do cérebro (a dura-máter) tem três camadas. Graças à invenção do microscópio eletrônico, é possível ampliar os tecidos o suficiente para ver o mais fino detalhe.
Os cirurgiões espinhais e pacientes que fazem cirurgia de coluna vertebral são os mais afetados por esta descoberta. Sempre que a cirurgia é feita na coluna vertebral, existe o risco de que a dura-máter se rasgue ou seja danificada. E se as três camadas forem rasgadas, então o líquido cefalorraquidiano (LCR), um líquido plasmático que amortece o cérebro e a medula espinal pode vazar para fora. Se isso acontecer, cuidado! Uma grande dor de cabeça, náuseas e sensibilidade à luz podem desenvolver-se após a cirurgia.
Porque as lágrimas duras são comuns durante a cirurgia à coluna vertebral, o cirurgião normalmente certifica-se que o paciente compreende o risco e os efeitos secundários desta complicação. Os pacientes são totalmente informados antecipadamente (antes da cirurgia) sobre o risco de uma laceração dural e o fato de que se ocorrer uma laceração dural, uma segunda cirurgia para reparar a laceração pode ser necessária.Três intrincados desenhos são fornecidos para mostrar as várias camadas de tecido e líquido que envolvem o cérebro e a medula espinhal. Além da dura-máter de três camadas e do líquido cefalorraquidiano, existem estruturas e camadas como o seio transverso, o cerebelo de tentação, a cisterna e o espaço subaracnoideo.
Isso é só ao redor do cérebro. As coberturas protectoras à volta da medula espinal são igualmente complexas. Entre a vértebra (osso espinhal) e a dura-máter está o espaço epidural. Fora da dura-máter estão o aracnoide, o ligamento denticular, o espaço subaracnoideo e a pia mater.
O paciente médio não precisa realmente de conhecer o interior e exterior da anatomia espinal. Mas o cirurgião precisa para fazer um reparo bem sucedido. O cirurgião também precisa saber o que coloca os pacientes em um risco maior de lágrimas duras. O plano de cuidados deve incluir a prevenção das lágrimas duras. Se tal evento ocorrer, então o plano de cuidados muda para o tratamento do problema.
Então, quem está em maior risco para esta complicação? Naturalmente, qualquer pessoa que esteja fazendo uma cirurgia na coluna. Os adultos idosos que desenvolveram endurecimento dos ligamentos vertebrais correm um risco acrescido de lágrimas duras intra-operatórias. Em particular, uma condição conhecida como ossificação dos ligamentos é um grande factor de risco.
Ossificação refere-se a pequenos pedaços de osso que se infiltram nos tecidos moles. A tentativa de cortar através deste ligamento duro para chegar à coluna vertebral pode resultar numa laceração da dura-máter subjacente. Na coluna cervical (pescoço), a ossificação do ligamento longitudinal posterior (OPLL) aumenta o risco de lacerações da dura-máter dural. Na coluna lombar (dorso-lombar), é mais provável que seja ossificação do ligamento do sabor (outro ligamento de suporte da coluna vertebral).
Outro factor de risco é a cirurgia anterior da coluna vertebral. O tecido cicatricial (aderências e fibrose) torna mais difícil para o cirurgião ver os pontos anatómicos utilizados para orientar o procedimento. Quando o cirurgião deve cortar a cicatriz anterior (agora alterada pelas aderências), o risco de lacerações duras também aumenta.
Outros efeitos degenerativos do envelhecimento podem comprometer a duração da cicatriz. Por exemplo, esporas ósseas, cistos e estreitamento do canal vertebral são efeitos típicos observados na coluna vertebral do adulto mais velho. E a ossificação mencionada pode ser suficientemente afiada para corroer a dura-máter ao longo do tempo.
Durante o procedimento de reparação da dura-máter, o cirurgião fará todo o possível para evitar a perfuração desta estrutura delicada. Agulhas mais pequenas estão sendo usadas agora. Uma vez que ocorra um rasgo, o cirurgião faz todos os esforços para repará-lo o mais rápido possível. Quanto menor a laceração, melhores os resultados esperados.
Os autores oferecem vários princípios orientadores para a reparação da laceração dural. O cirurgião é aconselhado a manter a área bem iluminada (por exemplo, usar uma lâmpada de cabeça e um microscópio cirúrgico) e seca (por exemplo, parar qualquer sangramento ou vazamento de líquido cefalorraquidiano).
Coste a laceração cuidadosamente através das três camadas. Teste a resistência da reparação. Adicione um enxerto se necessário ou use um tampão de gordura para fazer uma vedação estanque ao redor do orifício e/ou ao redor das suturas.
Como você pode esperar, rasgos menores (tamanho do orifício) são mais fáceis de manejar. Rasgões maiores com mais danos nas camadas duras podem na verdade requerer a reconstrução da dura-máter. É fácil ser enganado a pensar que o rasgão é menor do que é ou que existe apenas um rasgão. Se o líquido cefalorraquidiano continuar a vazar, o cirurgião sabe que o trabalho ainda não está terminado.
As pacientes são avisadas que mesmo com uma reparação dural, o problema pode voltar. De fato, estudos mostram que cinco a 10% de todos os pacientes que têm um procedimento de reparo dural irão apresentar um vazamento novamente. A principal razão para isso é que o líquido cefalorraquidiano pode vazar para fora dos orifícios de sutura feitos para enfiar os pontos através do tecido. Estão sendo feitos esforços para encontrar formas alternativas de reparar o rasgo sem usar suturas.
Por vezes não é possível reparar o rasgo. A reconstrução com um material de enxerto pode ser necessária. Mas encontrar o substituto dural certo tem sido um desafio. O cirurgião pode usar um xenoenxerto (material retirado de outra espécie, como um porco), mas há um risco de transmissão de doenças. As esponjas de colágeno são outra opção, mas nem sempre são impermeáveis.
Uma técnica popular neste momento é o uso de material de enxerto retirado da própria fáscia tensora lata do paciente. O tecido conjuntivo à volta deste músculo ao longo da parte externa da coxa é um bom substituto para a dura-máter que não pode ser reparada.
Após a reparação ou reconstrução ter sido feita, o paciente deve descansar. O objectivo é reduzir a pressão contra o local da reparação até que a cicatrização tenha uma boa base de apoio. Para lágrimas na coluna cervical, sentar-se na vertical reduz a pressão do fluido. Para a coluna lombar, o melhor é deitar-se bem.
Quanto tempo é que o paciente tem de permanecer na posição prescrita? Bem, isso é uma questão de debate. O padrão antigo era de 10 dias – até que a cura ocorresse. Gradualmente, isso foi reduzido com o uso de medicamentos para um a três dias.
Mas estudos mais recentes até mesmo consideraram o não descanso na cama como uma opção possível, com alguns bons resultados. O cirurgião decidirá o momento ideal para o repouso na cama com base no tamanho e localização da laceração, bem como o tipo de cirurgia feita.
No final, o objetivo da reparação dural é ter um resultado livre de sintomas: sem dor de cabeça, sem náuseas, e sem sensibilidade à luz. Se os rasgões podem ser evitados em primeiro lugar, então a cirurgia de ruptura dural pode ser completamente evitada. Compreender a anatomia da coluna vertebral e avaliar os pacientes quanto aos fatores de risco são chaves para a prevenção.
Referência: Michael T. Espiritu, MD, et al. Dural Tears in Spine Surgery. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Setembro de 2010. Vol. 18. No. 9. Pp. 537-545.