Introdução

O diagnóstico diferencial das massas cervicais é extremamente desafiador, pois vários fatores devem ser considerados. As principais opções diagnósticas em adultos são a malignidade, seja primária, metastática de tumores do trato respiratório superior ou digestivo, ou linfoma . Neoplasias benignas como lipomas, fibromas e hemangiomas também podem ser encontradas.

Vinte e cinco por cento das massas cervicais em pacientes acima de 40 anos de idade são malignas , e o risco aumenta com a idade . O tamanho da lesão e a duração dos sintomas são outros preditores importantes do risco de malignidade, assim como a exposição crônica ao sol, tabagismo, consumo de álcool, dentição pobre, exposições ambientais e história familiar.

As características físicas da massa também são importantes para o diagnóstico diferencial. As massas sólidas, duras ou fixas, com limites irregulares são sugestivas de neoplasias malignas sólidas; múltiplas massas moles e elásticas sugerem linfoma; massas com sinais inflamatórios sugerem causas infecciosas .

As massas inflamatórias podem resultar da inflamação dos linfonodos (adenite cervical), que geralmente são autolimitadas e se resolvem espontaneamente . A inflamação crônica das glândulas submandibulares ou parótidas com sialadenite crônica também é possível .

As causas infecciosas podem ser de natureza viral, bacteriana ou fúngica . Infecções virais como Citomegalovírus (CMV), Epstein-Barrvírus (EBV), sarampo, Adenovírus, Equovírus, Rinovírus e Vírus Respiratório Síncrono (RSV) geralmente presentes com múltiplos linfonodos com adenite cervical. As infecções bacterianas podem causar necrose, com formação de abscesso, drenagem espontânea e até formação de fístula crônica. Outros agentes também devem ser considerados: micobactérias , doença de arranhão de gato por Bartonella , actinomicose , Toxoplasma gondii .

Outras causas menos frequentes são a gota , pseudotumor inflamatório , doença de Kimura , doença de Castleman e sarcoidose .

O diagnóstico é geralmente feito por citologia por aspiração com agulha fina, que é um método rápido e sensível . Se o diagnóstico permanece incerto, pode ser necessária uma biópsia aberta . Os testes laboratoriais variam com a apresentação, mas devem incluir parâmetros inflamatórios, incluindo contagem de leucócitos, taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), proteína C reativa (CRP), sorologia viral e bacteriana de acordo com a história clínica e exame e teste cutâneo de tuberculina . A caracterização da massa pode ser feita com ultra-som que diferencia entre lesões císticas, tumores das glândulas salivares, linfonodos reativos ou malignos, usando critérios como tamanho e vascularização . A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) ajudam ainda na caracterização das massas de acordo com o tamanho e as anomalias morfológicas (necrose central, encalhe de gordura e heterogeneidade) . A tomografia por emissão de pósitrons pode ser usada para estudar as massas do pescoço, pois detecta aumento do metabolismo, porém não é recomendada como teste autônomo, pois não distingue lesões inflamatórias de neoplásicas. Em caso de suspeita de malignidade, devem ser realizados mais estudos, incluindo tomografia computadorizada de corpo inteiro e estudos endoscópicos do trato respiratório superior e digestivo .

Case Report

Apresentamos o caso de uma mulher de 88 anos de idade, frágil, moradora de um lar de idosos, que se apresentou ao serviço de emergência devido a um curso progressivo de prostração de 3 a 4 semanas, anorexia e massa submandibular direita com sinais inflamatórios. Ela estava sendo estudada pelo Departamento de Cirurgia Maxilofacial, que havia realizado uma fina citologia por aspiração de agulha da massa que revelou células inflamatórias, negativa para células neoplásicas. Além disso, já havia sido medicada com ácido amoxicilina-clavulânico oral (875 mg/125 mg 3id durante 7 dias) sem melhora.

A sua história médica passada incluía hipertensão essencial, bradicardia sinusal, doença arterial periférica, leve comprometimento cognitivo e depressão. Ela foi polimerizada com aspirina, olmesartan, pentoxifilina, paroxetina e alprazolam.

No exame ela era obesa, exibia uma massa submandibular não sensível de 3 × 3 cm, sólida mas emborrachada, com sinais inflamatórios, sem exsudato (Figura 1). Permaneceu afebril, sem outros sinais clínicos relevantes.

Considerando a progressão da doença, a paciente foi admitida para novos testes, incluindo uma biópsia aberta da massa, e foi iniciado o tratamento empírico com ácido amoxicilino-clavulânico intravenoso (1000 mg/200 mg por mais 9 dias) e clindamicina (600 mg 4id por 7 dias), também sem melhora clínica.

Testes de sangue mostraram apenas uma anemia hipocrómica microcítica com deficiência de ferro e parâmetros inflamatórios negativos (Tabela 1).

Uma tomografia computadorizada de corpo inteiro (TC) revelou múltiplos linfonodos cervicais necróticos, o maior nas fossas supraclaviculares esquerdas e um nódulo na glândula mamária direita, irregular com sinal hiperatenuante sugestivo de vascularização (Figura 2 e Figura 3).

Foi realizada uma biópsia aberta, que mostrou infiltração de partes moles por leucócitos polimorfos nucleares e histiócitos e vasculite. As colorações de Gram, Grocott, Ziehl-Neelsen e PAS foram negativas; o ensaio baseado na reação em cadeia da polimerase (PCR) para detecção de Mycobacterium tuberculosis nos tecidos também foi negativo.

O paciente recebeu alta hospitalar com acompanhamento posterior nas clínicas de Cirurgia da Mama e Cirurgia Maxilo-facial.

Na clínica de Cirurgia de mama, foi realizada uma biópsia guiada por ultra-som da lesão de mama. Foi diagnosticado carcinoma invasivo da mama NOS, grau 1. O tumor era ER-positivo (90%), PR-positivo (90%), HER2 2+ por imunohistoquímica, ISH negativo, com índice de proliferação (Ki67) de 10% (subtipo molecular luminal A) (Figura 4). Foi encenado cT1N0M0. Neste momento, o paciente foi iniciado em tamoxifen.

Dois meses depois, a cultura de micobactérias da biópsia aberta foi positiva para o complexo Mycobacterium tuberculosis, sensível a todos os antibióticos de primeira linha. O paciente iniciou terapia com antituberculose de primeira linha (300 mg de isoniazida, 600 mg de rifampicina, 1500 mg de pirazinamida e 1200 mg de etambutol por 2 meses, seguido de 4 meses de 300 mg de isoniazida e 600 mg de rifampicina) e foi encaminhado à clínica de tuberculose para acompanhamento.

O paciente faleceu 1 ano após o diagnóstico inicial.

Discussão

Como discutido anteriormente, o diagnóstico de uma massa cervical é afetado por vários fatores. Idade e fragilidade são fatores importantes a serem considerados.

A idade está associada a uma diminuição da resposta imunológica, muitas vezes descrita como Imunosenescência . Afeta tanto o sistema adaptativo como o inato, de diferentes maneiras . O sistema imunológico adaptativo é frequentemente diminuído em função, geralmente por uma diminuição na atividade das células T . Por outro lado, o sistema imunológico inato tem sido descrito como sendo excessivo por falta de poder regulador, o que pode resultar em estado apro-inflamatório, o que também é prejudicial . A imunosenescência tem sido associada a um aumento da frequência e gravidade das infecções, a uma menor vigilância imunológica das células malignas e a uma diminuição da eficácia da vacinação .

Por isso, a imunosenescência contribui para o aumento do diagnóstico de cancro nos idosos, com uma idade média de 70 anos no momento do diagnóstico . Outros fatores desempenham um papel importante, como o aumento do tempo de exposição à carcinogênese ou maior suscetibilidade das células mais velhas à carcinogênese, mas também o aumento da resposta inflamatória paradoxal .

Infecções são mais freqüentes nos idosos, em especial as infecções do trato respiratório, com grande mortalidade associada. A tuberculose é um importante problema de saúde pública que afecta 9,6 milhões de pessoas em todo o mundo e tem vindo a aumentar na população acima dos 65 anos de idade. Tem sido sugerido que a tuberculose nos idosos resulta frequentemente da reactivação da tuberculose latente, à medida que a resposta imunitária celular diminui. No entanto, também pode resultar de uma infecção primária ou reinfecção num paciente previamente tratado . Outros fatores aumentam o risco de tuberculose em idosos, como residir em um lar de idosos, o que aumenta o risco 2-3 vezes . Algumas comorbidades, como diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença hepática, malignidade e doenças cardiovasculares; terapias imunossupressoras com corticóides e anti-TNF; e desnutrição .

Tuberculose em idosos tem uma apresentação clínica atípica . A apresentação principal ainda é pulmonar em 75% dos casos , mas os locais extrapulmonares são mais freqüentes . Os sintomas específicos dos órgãos são menos frequentes e os pacientes apresentam sintomas mais vagos, tais como astenia e comprometimento cognitivo . O diagnóstico também é mais difícil, pois os idosos apresentam frequentemente anormalidades crônicas, como enzimas hepáticas anormais, hipoalbuminaemia, hiponatremia, hipocalemia, anemia . Radiograficamente, há menos alterações crónicas . O teste cutâneo da tuberculina é frequentemente indeterminado devido a uma anergia, e há necessidade de uma repetição aproveitando o efeito de reforço . As culturas de espécimes podem ser negativas . O tratamento também é um desafio para os idosos, devido a uma menor adesão e polifarmácia com maior risco de toxicidade, especialmente hepatotoxicidade . A mortalidade também é significativamente maior; em até 10 vezes .

Este relato de caso ilustra os desafios do diagnóstico de uma massa cervical nos idosos. Os sinais inflamatórios locais foram sugestivos de infecção, mas os sintomas sistêmicos levantaram a suspeita de malignidade. Em retrospectiva, podemos argumentar que vários sinais e exames laboratoriais poderiam sugerir tuberculose, como sinais inflamatórios, resistência a antibióticos, anemia e hiponatremia. O diagnóstico simultâneo de carcinoma mamário invasivo foi um achado incidental. Entretanto, é razoável supor que o câncer possa ter contribuído para a imunosenescência, facilitando a reativação da tuberculose latente.

Apoio financeiro

Não houve apoio financeiro.

Contribuição dos autores

Todos os autores contribuíram igualmente.

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