Por Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD

Q Quando sugere a realização de uma tampa de polpa indirecta ou directa, tratamento endodôntico, ou extracção? Fico muitas vezes confuso quando tomo estas decisões. Eu noto que os dentistas fazem endodontia quando preservam a vitalidade do dente parece possível se forem realizados procedimentos adequados de nivelamento pulpar indireto ou direto. Eu vejo muitos dentistas extraindo dentes que parecem bastante salváveis, e colocando implantes. Não parece haver nenhuma regra relativa a quais procedimentos são melhores e quando fazê-los. Você poderia me dar alguma orientação?

A Após muitos anos de prática odontológica (prótese dentária), reconheço que quanto mais tempo eu pratiquei, mais conservador eu me tornei. Quando um procedimento com tecidos duros ou moles é realizado, o resultado geralmente não é reversível. Quando o esmalte é removido ou a polpa dentária é extraída, o resultado é definitivo. Ocasionalmente, a abordagem agressiva é justificada e melhor que uma técnica conservadora, mas muitas vezes o inverso é verdadeiro.

Currentemente, os pacientes têm uma vida média de cerca de 80 anos, com as mulheres vivendo um pouco mais do que os homens. Se os procedimentos agressivos são realizados no início da vida adulta ou mesmo na meia-idade, o fracasso do tratamento muitas vezes requer a repetição do mesmo várias vezes antes da morte do paciente. Esse raciocínio influenciou minhas técnicas clínicas em direção à orientação conservadora e está diretamente relacionado à sua pergunta.

Para ilustrar minha afirmação, vou usar uma série de imagens demonstrando uma situação clínica que poderia ter sido tratada de forma muito conservadora ou muito radical.

Fig. 1 é uma radiografia periapical de um canino mandibular em um paciente de 40 anos de idade que tem uma família grande e, em tempos recentes, recursos financeiros mínimos. A figura 2 mostra a maior parte da lesão carioca removida com uma quantidade significativa de dentina dura descolorida ainda no dente.

Numerosas técnicas de sucesso poderiam ser consideradas para esse dente. Entre elas estão:

1. Se não foi encontrada uma exposição pulpar e o material duro descolorido permanece sobre o tecido pulpar, deixe a estrutura descolorida do dente no dente, coloque um desinfetante como glutaraldeído ou gluconato de clorexidina, Coloque um revestimento sobre as áreas mais profundas do preparo do dente (prefiro um ionômero de vidro modificado com resina (Vitrebond Plus da 3M ESPE ou Fuji Lining LC da GC) seguido por um agente de colagem, e termine a técnica com a restauração direta de sua escolha. As chances de sucesso na recuperação da polpa usando este método indireto de revestimento da polpa são melhores do que se uma exposição da polpa tivesse sido feita.
2. Remover a dentina dura descolorida, esperando não expor a polpa, desinfetar o dente como sugerido acima, colocar um revestimento sobre os locais mais profundos de preparação do dente, e colocar um agente de colagem e a restauração direta de sua escolha. As chances de sucesso na recuperação da polpa são melhores do que se uma exposição de polpa tivesse sido feita.
3. Se uma exposição de polpa foi encontrada, decida se a cobertura de polpa é viável (exposição mínima de 0,5 a 0,75 mm com gotejamento lento de sangue vermelho normal). Se assim for, desinfecte o preparo dentário como descrito acima, coloque um material de revestimento de polpa de sua escolha (novamente, prefiro um ionômero de vidro modificado com resina), e coloque um agente de colagem e uma restauração direta de sua escolha. Você deve esperar uma chance razoável de recuperação e vitalidade do dente.
4. Continuar removendo a estrutura do dente descolorido até que a polpa seja exposta, realizar o tratamento de canal radicular, colocar um acúmulo pós e núcleo e restaurar o dente com uma coroa. A possibilidade de sucesso é excelente se todos os procedimentos forem realizados corretamente. Entretanto, o custo para o paciente pode ser até 8 ou 10 vezes maior do que os tratamentos descritos nas técnicas 1 a 3 acima.
5. Extrair o dente assumindo que muita estrutura dentária desapareceu, colocar um implante, e restaurar o dente com uma coroa colocada sobre o implante. A possibilidade de sucesso é excelente. O custo para o paciente é 10 a 15 vezes maior que as técnicas 1 a 3 acima.

Existem outras opções além das citadas aqui, mas vamos considerar as que enumerei, as especificidades das minhas escolhas para o paciente financeiramente comprometido que descrevi, e observar o resultado desse tratamento conservador.

Obviamente, os tratamentos mais caros têm melhores chances de sucesso. No entanto, como você sabe, muitos pacientes que não têm dinheiro discricionário adequado para gastar em um procedimento caro optarão por ter os dentes extraídos e não terão nenhum substituto. O tratamento conservador geralmente lhes permite manter o dente e arriscar a ocorrência da morte pulpar. Eles devem ser claramente informados sobre as potenciais expectativas futuras positivas e negativas para o dente.

Para o paciente descrito, decidimos realizar a Opção 1. Os detalhes clínicos estão descritos aqui:

1. A estrutura dentária cariada foi removida até que a estrutura dentária dura mas descolorida ainda permanecesse, conforme observado na Fig. 2.
2. Um desinfetante/desensibilizador — MicroPrime G da Danville Materials — foi colocado para duas aplicações de um minuto, conforme pesquisado pelos cientistas do Clinicians Report e descrito no Relatório da Fundação CR (Nov. 2009 Vol. 2, Edição 11) (Fig. 3). O uso deste material como direcionado mata os organismos presentes, e dessensibiliza a dentina restante “fixando” o colágeno e tapando os canais dentinários.
3. Um revestimento de cerca de 0,5 a 0,75 mm de espessura foi colocado apenas sobre as porções mais profundas da dentina, não incluindo qualquer esmalte (Fig. 4). O revestimento mais popular é o ionômero de vidro modificado com resina, que se liga ao dente, libera flúor, expande e contrai de forma semelhante à estrutura dentária, e reduz ou elimina a sensibilidade pós-operatória potencial do dente (Vitrebond Plus da 3M ESPE, ou Fuji Lining LC da GC). Atualmente inúmeros materiais “bioativos” estão sendo promovidos pelos fabricantes como liners/bases. Um que está ganhando popularidade e confiança dos dentistas é o TheraCal da Bisco.
4. As margens remanescentes da superfície cavo-esmalte foram biseladas com um instrumento diamantado cônico (Fig. 5). As margens do esmalte foram apenas gravadas com gel de ácido fosfórico (Ultra-Etch da Ultradent Products, Inc.), lavadas, e suavemente secas. Como a lavagem com água foi realizada, o glutaraldeído restante foi lavado da dentina não coberta com o liner. Portanto, outra aplicação de glutaraldeído foi feita rapidamente, e o excesso foi aspirado (não lavado).
5. Um agente de colagem foi aplicado em todo o preparo dentário, esmalte, dentina remanescente exposta e liner. Produtos atualmente populares são Scotchbond Universal da 3M ESPE, OptiBond XTR da Kerr, Peak Universal Bond da Ultradent Products, Inc., e Prime&Bond Elect da Caulk Dentsply. O agente adesivo mostrado na Fig. 6 foi colocado oito anos antes com o produto mais popular da época, Clearfil SE Bond da Kuraray, que ainda é um produto de muito sucesso. Entretanto, Kuraray agora promove Clearfil SE Protect como seu produto de colagem mais recomendado.
6. O preparo do dente grande foi restaurado com Filtek Supreme de 3M ESPE, como mostrado na Fig. 7. A colocação inicial e o resultado clínico após oito anos de serviço estão representados nas Figuras 8 e 9, e o aspecto radiográfico aos oito anos é mostrado na Fig. 10. O dente é vital, não-sintomático, e ainda serve bem.

Muitas alternativas poderiam ter sido realizadas para este paciente. O paciente e eu optamos por apostar na viabilidade a longo prazo do dente. Ele sobreviveu. Neste momento, a paciente ainda não tem fundos adequados para colocar uma coroa, e está satisfeita em ter a restauração atual servindo por mais tempo. Não vejo razão para suspeitar que a restauração irá falhar em breve. Quando e se uma coroa for colocada eventualmente, o dente será um dente vital, e a paciente terá recebido muitos anos de serviço por uma quantia mínima de dinheiro.

Figuras 5, 6, 7 na linha superior e 8, 9, 10 na linha inferior

SUMÁRIO

Como tenho discutido, há muitas maneiras de tratar quase qualquer condição oral clínica. Dependendo dos numerosos fatores aqui discutidos, um tratamento mais adequado para as condições específicas do paciente torna-se óbvio. No caso descrito, um plano conservador era o melhor. Entretanto, quando as finanças não são uma limitação severa, geralmente as alternativas mais caras são mais previsíveis.

Gordon Christensen, DDS, MSD, PhD, é um praticante de prótese dentária em Provo, Utah. Ele é o fundador e diretor dos Cursos Clínicos Práticos, uma organização internacional de educação continuada iniciada em 1981 para profissionais da odontologia. Dr. Christensen é co-fundador (com sua esposa, Dra. Rella Christensen) e CEO da CLINICIANS REPORT (antiga Clinical Research Associates).

Neste artigo mensal, o Dr. Gordon Christensen aborda as perguntas mais frequentes dos leitores de Dental Economics®. Se você gostaria de enviar uma pergunta ao Dr. Christensen, por favor envie um e-mail para [email protected].

Procedimentos conservadores são frequentemente mais desejáveis do que as alternativas mais previsíveis e caras por muitas razões, incluindo finanças e desejo do paciente por um tratamento conservador. Nosso vídeo recente, Tratamento Acessível de Necessidades Reabilitativas Complexas (item V1964), mostra como tratar pacientes típicos com renda normal, apesar de terem necessidades de tratamento extensas.

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