Abstract

A acidose tubular renal tipo IV (ATR) é a única ATR caracterizada por hipercalemia, e é causada por uma verdadeira deficiência de aldosterona ou hiporesponsividade da aldosterona tubular renal. É frequente entre os pacientes hospitalizados por estar relacionada com diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) e medicamentos comuns como os inibidores da ECA (ACE-is) e trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). A ATR induzida por medicamentos manifesta-se comumente em pacientes com condições predisponentes, como insuficiência renal leve e certas terapias farmacológicas. O uso de ACE-i e insuficiência adrenal crônica (IACC) são outros fatores de risco significativos. Pensa-se que a supressão do ACTH crónico induz a atrofia adrenal global, incluindo a zona glomerulosa, afectando também a secreção de aldosterona. Além disso, no cenário da IACC, o tratamento com a ECA é mais uma supressão da produção de aldosterona. Este relato de caso descreve um paciente com IACC secundário ao uso de corticosteróides durante anos, que desenvolveu a ATR do tipo IV no contexto do uso de lisinopril. A elevação do potássio (K) persistiu apesar da remoção das condições subjacentes e correção da acidose metabólica. O paciente necessitou de tratamento a longo prazo com mineralocorticóides além de bicarbonato de sódio para manter os níveis normais de K e o estado ácido-base. A administração de mineralocorticóides é um tratamento de segunda linha para a ATR do tipo IV, mas pode ser necessário para um subgrupo de pacientes de alto risco. Na verdade, é importante considerar os pacientes com insuficiência adrenal crônica e na ECA – é o tratamento com risco aumentado de hipercalemia refratária no estabelecimento da ATR do tipo IV. De fato, este subgrupo de pacientes pode apresentar hipoaldosteronismo grave.

1. Introdução

A acidose tubular renal tipo IV (ATR) é a única ATR caracterizada por hipercalemia, e é causada por uma verdadeira deficiência de aldosterona ou hiporesponsividade da aldosterona tubular renal. É frequente entre pacientes hospitalizados por estar relacionada com diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) e medicamentos comuns como os inibidores da ECA (ACE-is) e trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), e ocorre mais frequentemente em pacientes com doença renal crônica (DRC). A RTA induzida por drogas geralmente se manifesta em pacientes com condições predisponentes, por exemplo, o uso de diclofenaco e insuficiência renal leve exacerbaram o efeito de alteração do potássio do trimetoprim . O uso de ACE-i ° e a insuficiência renal crônica (IACC) são outros fatores de risco significativos. É bem conhecido que o tratamento com esteróides crônicos é uma das principais causas de supressão do ACTH . Pensa-se que a supressão crônica do ACTH induz atrofia adrenal global, incluindo a zona glomerulosa, afetando assim também a secreção de aldosterona. No IACC, o tratamento com ECA suprime ainda mais a produção de aldosterona ao inibir a enzima conversora da angiotensina (Figura 1). No cenário clínico da IACC e do tratamento concomitante com a ECA-i, a ATR do tipo IV pode ser refratária a intervenções de primeira linha com subseqüente hipercalemia persistente que requer tratamento com mineralocorticóides além do bicarbonato de sódio. A literatura sobre a ATR do tipo IV em pacientes com causas secundárias ou iatrogênicas de hipoaldosteronismo é escassa e requer mais dados.

Figura 1

Efeitos dos inibidores da ECA na conversão da angiotensina. Os inibidores da ECA suprimem a ação da enzima ECA, bloqueando assim a conversão da angiotensina I em angiotensina II e sua ação sobre os receptores AT2 e AT1. A interação entre os receptores de angiotensina II e AT1 leva à produção de aldosterona.

2. Apresentação do Caso

Uma mulher de 66 anos com história de artrite reumatóide com prednisona 5 mg diários, T2DM, CKD, IA secundária ao uso de esteróides crônicos, e hospitalização recente para osteomielite por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ainda em antibióticos, agora admitida para tratamento de colangite, apresenta subitamente uma hipercalemia inexplicável. No momento da admissão, o paciente foi iniciado em piperacilina-tazobactam para colangite e em TMP-SFX para um histórico de osteomielite por MRSA. Ela também recebeu esteróides em dose de estresse por 48 horas, com melhora clínica imediata. A hospitalização da paciente foi prolongada (mais de 30 dias) e complicada por lesão renal aguda, hipercalemia e acidose metabólica não angiônica (NAGMA), conforme descrito a seguir. O paciente também teve história de hipertensão arterial tratada com lisinopril 5 mg diários, que foi inicialmente interrompida e reiniciada durante a internação (dia 30) com a dose aumentada de 10 mg diários dada hipertensão grave. No dia 33, a creatinina da paciente subiu para 1,5 mg/dL a partir de uma linha de base de 1,2 mg/dL, e seu potássio (K) previamente normal aumentou para 5,5 mmol/L (Tabela 1). Pensava-se que isto estava relacionado com a lisinopril, que foi descontinuada. Fora da lisinopril, sua função renal recuperou, mas inesperadamente a hipercalemia piorou para 6,3 mmol/L, e apresentou um novo NAGMA com bicarbonato sérico 17,5 mmol/L. O K anormalmente elevado foi então atribuído à hipercalemia induzida por TMP-SMX, então a TMP-SFX foi trocada para doxiciclina, e a paciente recebeu o paciente patiromer. Apesar dessas intervenções, tanto a hipercalemia quanto o NAGMA persistiram (K, 6,3 mmol/L e bicarbonato, 19,6 mmol/L no dia 35). Nesse momento, foram obtidos eletrólitos de urina e gasometria venosa, demonstrando uma lacuna positiva de ânion urinário e pH venoso de 7,31. A urinálise estava normal com pH de 7, sem evidências de infecção e ausência de proteinúria, glicosúria e microhematúria. A atividade plasmática de renina foi de 0,95, e os níveis de aldosterona não foram detectáveis; entretanto, o tratamento com ACE-I poderia afetar a interpretação deste teste. O quadro agora era consistente com a ATR do tipo IV, portanto o paciente foi iniciado com bicarbonato de sódio oral 1300 mg três vezes ao dia com a resolução da NAGMA. Apesar da descontinuação de possíveis medicações culpadas, o paciente ainda estava hipercalêmico. Finalmente, considerando sua IAc com provável componente de hipoaldosteronismo agravado pelo lisinopril, fludrocortisona 0,1 mg foi adicionada diariamente com normalização imediata de K (de 5,2 mmol/L para 4,4 mmol/L). Isto aconteceu no quarto dia após a parada do lisinopril (Tabela 1). A paciente teve que continuar a terapia diária com bicarbonato de sódio e fludrocortisona para manter os níveis normais de K e o estado ácido-base e não apresentou nenhum desequilíbrio eletrolítico ou piora da hipertensão, enquanto na terapia de reposição de mineralocorticóides, como uma demonstração de que, de fato, ela era deficiente em aldosterona. É importante notar que os níveis de cortisol e hormônio adrenocorticotrópico não foram medidos durante esta internação, pois o diagnóstico de insuficiência adrenal da paciente estava bem estabelecido e ela estava em tratamento.

3. Discussão

As manifestações clássicas da ATR do tipo IV são hipercalemia e NAGMA. No regime de internação, estas são frequentemente atribuídas principalmente às comorbidades e polifarmácias dos pacientes, faltando assim o diagnóstico correto. O exame da ATR do tipo IV (soro K, eletrólitos de urina e fenda do ânion, pH da urina e bicarbonato de urina) é econômico e simples e deve ser incluído nos testes de primeira linha para o exame de hipercalemia. De fato, é crucial abordar rapidamente o diagnóstico e o tratamento, dado o risco de hipercalemia em pacientes hospitalizados. Entretanto, os profissionais de saúde muitas vezes prescrevem testes e medicamentos caros (ou seja, novos ligantes de potássio) para tratar a hipercalemia com atrasos no diagnóstico e aumento das despesas com a saúde.

Ao abordar pacientes com IACC e na ECA – que apresentam hipercalemia, é importante considerar um quadro de insuficiência adrenal primária. A supressão crônica do ACTH por medicamentos exógenos esteróides pode causar atrofia adrenal e níveis subfisiológicos de aldosterona, além de hipocortisolemia. A inibição aditiva da enzima conversora da angiotensina pela ECA – afeta ainda mais a produção de aldosterona, induzindo assim hipoaldosteronismo significativo.

As limitações deste relato de caso são que, com apenas um paciente, não podemos formular orientações robustas baseadas em evidências sobre o tratamento da ATR do tipo IV na condição particular de uso concomitante de IAC e ECA. Além disso, não temos uma medida documentada de cortisol e ACTH em nosso paciente no momento da apresentação. Por último, uma combinação de medicamentos, como bactrim e lisinopril, e IACC pode explicar a ATR do tipo IV neste paciente; entretanto, a resposta imediata à fludrocortisona e a ausência de efeitos colaterais em uma terapia de reposição mineralocorticoide a longo prazo é indicativo de uma verdadeira deficiência de aldosteronismo.

4. Conclusão

Em pacientes com hipercalemia inexplicável e condições predisponentes subjacentes, a ATR do tipo IV deve sempre ser considerada. Em particular, o índice de suspeita deve ser alto em pacientes com IACC e em tratamento concomitante com ECA-I, levando a uma maior supressão da atividade aldosterona. Ocasionalmente, no hipoaldosteronismo secundário ou iatrogênico, a hipercalemia refratária responde apenas ao bicarbonato de sódio e à fludrocortisona dada em combinação.

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