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A estratégia de revascularização preferida para estenose sintomática da artéria femoral comum é desconhecida. A endarterectomia femoral comum tem sido o tratamento preferido por muitos anos, com os proponentes enfatizando sua viabilidade, segurança, durabilidade e patência a longo prazo. Entretanto, a endarterectomia não está isenta de riscos e complicações, incluindo infecção, lesão sistêmica, sangramento e necessidade de reoperação. A taxa de complicação composta varia de 10% a 15% e a mortalidade em 30 dias varia de 1,5% a 3,4%.
O tratamento endovascular para a doença da artéria femoral comum (AFC) é uma alternativa atraente à revascularização cirúrgica, pois evita a necessidade de anestesia geral e os riscos a ela associados. Além disso, como não requer incisão cirúrgica, as taxas de morbidade e mortalidade periprocedural, infecção, tempo de internação e tempo de recuperação são baixas. Os pacientes têm alta em casa no mesmo dia do procedimento.
Todos os números fornecidos por Michael S. Lee, MD, FACC, FSCAI; impressos com permissão.
Os dados sobre o tratamento endovascular da AFC são limitados, com maior incidência na angioplastia transluminal percutânea (ATP) e na endoprótese, muitas vezes em conjunto. Os dados disponíveis têm produzido resultados mistos, que variam de acordo com o tipo de intervenção utilizada. As taxas de sucesso dos procedimentos variaram de 90% a 95% e um estudo relatou uma taxa de complicação composta de 6,9%. As taxas de reestenose foram de 28,7% em 1 ano e 50% em 5 anos, embora uma análise retrospectiva maior tenha relatado que 83% dos pacientes permaneceram vivos com a manutenção da patência do vaso em 1 ano de seguimento.
Controvérsia envolve o implante de stents no CFA, uma vez que os dados têm fornecido resultados conflitantes. A desvantagem do implante de stents no CFA é o potencial de comprometer a artéria femoral profunda, um importante vaso colateral, assim como limitar a capacidade de realizar endarterectomia no futuro. A colocação do stent também foi um preditor de reintervenção e amputação. Os stents também têm o potencial de fratura devido ao estresse repetitivo e flexão na articulação coxofemoral. Uma coorte de 36 pacientes que foram submetidos a stent relatou que apenas uma fratura do stent foi detectada durante um seguimento médio de 64 meses, mas houve uma taxa de reestenose no stent de 28%. Stents mais recentes, como o stent de nitinol auto-expansível entrelaçado (Supera Peripheral Stent, Abbott Vascular), podem ser uma opção atraente, já que são menos suscetíveis à fratura do stent.
Dadas as limitações do stent neste leito vascular, uma opção para a doença do CFA calcifico é a aterectomia. Ela tem a vantagem potencial de debulcar a lesão calcificada e modificar a placa antes da ATP, de preferência com um balão revestido com drogas. Esta estratégia pode diminuir a necessidade de stent da AFC, diminuindo a taxa de dissecção e preservando a opção de futura revascularização endovascular ou cirúrgica. O stent seria realizado apenas com base em bail-out.
Em uma subanálise da série CONFIRM, pacientes submetidos à aterectomia orbital para a doença CFA (n = 147) em comparação com a doença superficial da artéria femoral (AAF; n = 1.508) tiveram menos complicações angiográficas (17% vs. 24%, P = 0,02), provavelmente impulsionadas por uma menor taxa de dissecção (10% vs. 15%, P = 0,04). O grupo CFA e SFA teve taxas similares de dissecção limitadora de fluxo (4% vs. 2%; P = 0,17) e proporção de dissecções que requerem stent (35% vs. 45%; P = 0,39). Em uma coorte de 25 pacientes submetidos à aterectomia direcional (Silverhawk, Medtronic), houve uma taxa de sucesso processual de 96%, uma taxa de complicações de 0%, uma taxa de reestenose de 1 ano de 11,8% e uma taxa de revascularização da lesão alvo de 1 ano de 4,8%.
Em conclusão, o tratamento ideal da doença CFA permanece controverso. A decisão de tratar a doença CFA com intervenção endovascular deve ser baseada nas características clínicas e anatômicas, assim como na preferência do paciente. Embora os resultados processuais e de curto prazo sejam promissores, faltam dados sobre os resultados de longo prazo do tratamento endovascular da doença CFA. Um estudo randomizado comparando endarterectomia com tratamento endovascular com acompanhamento a longo prazo é necessário para determinar o padrão ouro para doença CFA.
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- Para mais informações:
- Michael S. Lee, MD, FACC, FSCAI, é cardiologista intervencionista e professor associado de medicina do Centro Médico da UCLA. Ele pode ser contatado no 100 Medical Plaza, Suite 630, Los Angeles, CA 90095; email: [email protected].
Disclosure: Lee relata consultoria para Cardiovascular Systems Inc.
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