OVERVIEW: What every practitioner needs to know

Injurias torácicas ocorrem em 8% das crianças que sofreram traumas graves, sendo os acidentes com veículos motorizados e as lesões acidentais (por exemplo, quedas) os principais responsáveis. O trauma penetrante compreende uma pequena mas crescente parte do trauma torácico pediátrico. Embora a maleabilidade da parede torácica pediátrica predisponha as crianças a lesões intratorácicas, as lesões torácicas com risco de vida que requerem um tratamento cirúrgico emergente são raras. Por outro lado, dois terços das crianças com lesões torácicas têm lesões concomitantes, não torácicas.

Você tem certeza de que seu paciente tem trauma torácico? Quais são os achados típicos para esta doença?

Comuns apresentando sinais de trauma torácico:

Todas as crianças com traumatismo rombo de mecanismo importante (por exemplo, choque de veículo motorizado de alta velocidade) ou trauma torácico penetrante devem ser avaliados para sinais de trauma intratorácico.

• Sinais comuns: Evidência externa visível de trauma torácico, incluindo hematoma, laceração ou facada; Tendência à palpação; Angústia respiratória ou sons respiratórios ausentes/diminuídos.

• Outros sinais a serem procurados: Enfisema subcutâneo; Hematoma na base do pescoço ou axila; Segmentos de costelas móveis; Deslocamento traqueal.

A ausência de achados de exame físico ou de sintomas precoces não exclui lesão grave, e o trabalho deve prosseguir de acordo com as diretrizes do Advanced Trauma Life Support (ATLS) publicadas pelo American College of Surgeons.

Que tipo de lesão torácica é mais comum em trauma torácico rombo?

• Pneumohemotórax (39%-50%)

• Contusão pulmonar (48%)

• Contusão cardíaca (3%)

Sem lesões comuns vistas com trauma torácico rombo:

• Fractura da costela

• Laceração pulmonar

• Fractura do esterno

• Ruptura do diafragma

• Lesão traqueobrônquica

• Grande lesão do vaso

• Laceração ou ruptura cardíaca

• Comoção cordis

• Asfixia traumática

Que outra doença/ condição compartilha alguns desses sintomas?

Padrões atípicos de lesão (por exemplo fracturas posteriores das costelas num bebé) ou mecanismo de lesão incoerente (ou seja, a história não coincide com a lesão) obrigam a considerar trauma não acidental. Em bebés e crianças, aproximadamente dois terços das fracturas das costelas resultam de traumatismos não acidentais. Portanto, qualquer criança com menos de três anos de idade que sofra uma fractura da costela deve ser rotineiramente avaliada para traumas não acidentais. Isto deve ser feito em colaboração com uma equipe de prevenção de abuso infantil.

O que causou o desenvolvimento desta doença neste momento?

Padrões de lesão correlacionados com a idade do paciente e o mecanismo da lesão, por exemplo, a lesão penetrante é mais comum em crianças mais velhas e tem maior probabilidade de causar laceração pulmonar, lesão cardíaca ou lesão vascular importante. A maleabilidade da parede torácica pediátrica confere proteção relativa contra fraturas de costelas (ocorrendo em <2% das crianças lesadas), mas predispõe a criança mais nova a lesões nos órgãos subjacentes (ou seja, nos pulmões e nas estruturas mediastinais). As fracturas das costelas sugerem uma grande força de impacto e a suspeita de lesão intratorácica subjacente deve ser muito elevada em qualquer criança com fracturas das costelas.

Que estudos laboratoriais deve solicitar para ajudar a confirmar o diagnóstico? Como deve interpretar os resultados?

Contador de Sangue Completo, Perfil Metabólico, Tempo de Protrombina e Tempo de Tromboplastina Parcial: Estes devem ser obtidos para todos os pacientes com traumatismo grave. Entretanto, todos podem ser normais no quadro agudo, e o tratamento emergente raramente será orientado por estes estudos.

Gases Sanguíneos Artificiais e Concentração de Lactato Sérico: Um pH anormal, déficit de base ou concentração sérica de lactato ajuda a avaliar o grau de choque. Anormalidades inexplicáveis de PO2, PCO2, pH ou déficit de base devem estimular avaliações adicionais.

Electrocardiograma (ECG): Se houver suspeita de contusão cardíaca (por exemplo, com fratura esternal), o eletrocardiograma inicial no departamento de emergência orienta o gerenciamento. Se for normal, não são necessários mais estudos. Um eletrocardiograma anormal deve solicitar uma monitorização cardíaca contínua (ou seja, telemetria) durante pelo menos 24 horas. Qualquer avaliação de troponina em série do paciente não tem nenhum papel no diagnóstico ou no manejo da contusão cardíaca em crianças.

Os estudos de imagem seriam úteis? Se sim, quais?

Raios X do tórax: Todos os pacientes com traumatismo craniano ou trauma torácico penetrante devem ter uma radiografia de tórax portátil o mais rápido possível. A imagem pode mostrar pneumotórax, hemotórax, mediastino alargado, desvio traqueal ou fracturas (costela, clavícula, coluna ou escápula).

O tratamento de pacientes com sinais/sintomas de tensão hemo/pneumotórax com risco de vida nunca deve ser retardado enquanto se aguarda a confirmação radiográfica.

Pacientes de alto risco com radiografia de tórax inital normal devem ter um exame repetido 6 horas após a admissão, a menos que uma TC de tórax tenha sido obtida. Além disso, qualquer paciente que tenha sido submetido a uma intervenção (intubação, colocação de cateter venoso central, toracostomia tubária) deve ter uma radiografia de tórax repetida imediatamente após a admissão.

Texografia de tórax: O mediastino com aspecto anormal na radiografia de tórax deve provocar uma TC de tórax com contraste intravenoso para excluir lesão de grandes vasos em pacientes que estejam estáveis. A avaliação por TC nunca deve atrasar o tratamento de lesões com risco de vida. Devido ao risco de exposição à radiação, a TC de tórax deve ser usada judiciosamente.

Ultrasom: A avaliação focada com sonografia para trauma (FAST) tornou-se padrão no tratamento de trauma. O exame FAST inclui a avaliação do pericárdio para efusão. Médicos experientes também podem usar ultra-som para detectar pneumotórax.

Confirmando o diagnóstico

Caminhos de decisão e algoritmos para trauma torácico:

Avaliação e tratamento de qualquer paciente de trauma deve seguir as diretrizes da ATLS, com prioridade para o levantamento primário e estabilização dos ‘ABCs’ de Via Aérea, Respiração e Circulação. Ao contrário de outras doenças, com trauma, avaliação e tratamento muitas vezes deve proceder simultaneamente.

Avaliação do tórax deve começar com um exame físico (levantamento primário e secundário) procedendo a uma radiografia de tórax portátil. O TAC do tórax é indicado em situações específicas, conforme acima mencionado. É absolutamente obrigatório que o tratamento de pacientes instáveis com suspeita de pneumotórax ou hemotórax de tensão não seja retardado até a confirmação radiográfica do diagnóstico.

Special consideração deve ser dada aos aspectos únicos da anatomia pediátrica na avaliação dos achados. Por exemplo, o ‘sinal de cinto de segurança’ (contusão linear em áreas em contato com o cinto de segurança) pode estar ausente em crianças em assentos de automóveis. Lembre-se também que a hipotensão pode ser um sinal de hemotórax maciço, pneumotórax de tensão ou tamponamento pericárdico.

Se você for capaz de confirmar que o paciente tem trauma torácico, que tratamento deve ser iniciado?

Gestão de lesões torácicas específicas:

A maioria das lesões torácicas é tratada com expectativa ou apenas com cuidados de apoio.

Conflusão pulmonar:

• Cuidados de apoio: O controle cuidadoso do líquido e estratégias ventilatórias de prevenção de lesões pulmonares (para pacientes entubados) são primordiais.

• As lesões concomitantes são comuns em crianças com contusão pulmonar.

Pneumotórax:

• Toracostomia torácica de tubo: Se houver suspeita de pneumotórax num paciente instável, é necessária uma toracostomia de tubo imediata. O tratamento do pneumotórax de tensão (ou hemotórax de tensão) nunca deve ser adiado até que o diagnóstico seja confirmado radiograficamente. Além disso, o passo mais importante é a incisão da parede torácica, que descomprimirá a tensão.

• Descompressão das agulhas (2º espaço intercostal, linha medio-clavicular) raramente é útil, exceto nos casos em que o médico suspeita de pneumotórax de tensão com comprometimento hemodinâmico. A descompressão de agulhas pode salvar vidas neste cenário. Se usado, entretanto, deve-se ter cuidado para evitar lesões vasculares ou pulmonares.

• Controle esperado: Alguns pneumotóraxes não requerem evacuação. Estes incluem pequenos (<20%) pneumotóraxes assintomáticos e pneumotóraxes “somente para TC”. Nesses casos, uma radiografia de tórax repetida deve ser obtida aproximadamente 6 horas após o exame inicial. Se o pneumotórax for estável e assintomático, nenhum tubo torácico é necessário.

Hemotórax:

• Toracostomia com tubo: Se houver suspeita de hemotórax maciço num paciente instável, é necessária uma toracostomia com tubo imediato. A evacuação de um hemotórax pode aliviar os sintomas compressivos, e ajuda na avaliação do paciente. A quantidade de sangue na inserção inicial, bem como o débito contínuo, orientam a decisão de realizar uma toracotomia exploratória urgente.

• Toracotomia: As indicações para toracotomia incluem débito inicial de sangue de >20%-30% do volume de sangue estimado OU débito contínuo de 2-3 cc/kg/hr durante 3 horas consecutivas. Para crianças e adolescentes mais velhos, critérios não baseados no peso podem ser usados. Estes são um débito inicial do tubo torácico de >1000 ml (penetrante) ou >1500 ml (rombo) OU um débito contínuo de >200 ml/hr durante 3 horas consecutivas.

• Gestão dos espectadores: A maioria dos hemotóraxes são pequenos e não requerem drenagem.

• Hemotórax coagulado: Um grande hemotórax que é encontrado na radiografia de tórax repetida para ser drenado incompletamente por dois tubos torácicos mandam abrir ou evacuação toracoscópica para evitar hemofibrotórax e entalamento pulmonar.

Quais são os efeitos adversos associados a cada opção de tratamento?

A toracostomia do tubo é frequentemente um procedimento necessário e salva-vidas para hemotórax e pneumotórax. No entanto, deve-se tomar extremo cuidado para evitar contaminação, pois uma quebra da técnica estéril pode predispor o paciente ao empiema. Isto requer o seguinte:

• Controle a área de tratamento do trauma (outros procedimentos podem ter que ser interrompidos durante a colocação do tubo torácico)

• Preparar e drapejar adequadamente para proteger o tubo torácico da exposição a linho não estéril, pele, etc.

• Certifique-se de ter um assistente competente para fornecer materiais e instrumentos de forma estéril.

Outras vezes, os tubos torácicos devem ser removidos assim que não houver benefício terapêutico contínuo; portanto, a avaliação para uma possível remoção deve ser feita diariamente.

Quais são os possíveis resultados do trauma torácico?

Mortalidade e morbidade da lesão torácica depende em certa medida do padrão e extensão da lesão torácica, mas, talvez mais significativamente, os resultados dependem das lesões concomitantes.

Aconselhamento dos pais sobre o prognóstico do seu filho com múltiplas lesões deve ser adaptado à constelação específica de lesões presentes. A mortalidade das lesões torácicas isoladas é de aproximadamente 5%. A mortalidade aumenta para cerca de 25% com uma lesão adicional e até 40% com duas ou mais lesões não-congoladas. A mortalidade pode chegar a 70% quando as crianças têm lesões torácicas e lesões cerebrais traumáticas. Entretanto, lesões torácicas raramente são a causa de morte em pacientes com politraumatismo rombo com lesões torácicas.

As respostas inflamatórias sistêmicas relacionadas a trauma e falência de múltiplos órgãos (MOF) são raras em crianças. O MOF ocorre em aproximadamente 3% das vítimas de politraumatismo grave com menos de 16 anos de idade, comparado com 25% em pacientes com mais de 16 anos de idade (incluindo adultos). As razões imunológicas e fisiológicas para esta diferença são em grande parte obscuras.

O que causa esta doença e com que freqüência ela é?

Epidemiologia do trauma torácico:

Trauma é a causa mais comum de morbidade e mortalidade entre as crianças. A maioria da mortalidade no trauma pediátrico é devida a lesão craniana, mas a lesão torácica é a segunda causa mais comum de mortalidade em pacientes pediátricos lesionados.

Acidentes com veículos motorizados são a principal causa de morte em crianças de 1 a 19 anos, e são a causa da maioria das lesões torácicas. O lar é o segundo local mais comum de trauma pediátrico.

A idade e o sexo são os determinantes mais importantes do mecanismo, padrão e prognóstico das lesões. Traumatismos torácicos em bebés e bebés é mais comumente o resultado de abusos ou colisões de veículos motorizados. Ao avaliar uma criança pequena no departamento de emergência, os médicos devem lembrar que mais de 50% das fraturas de costelas em crianças com menos de 3 anos de idade são o resultado de trauma não acidental. Crianças em idade escolar são mais propensas a sofrer lesões como peões, e crianças entre 10 e 17 anos tendem a sofrer lesões no peito enquanto andam de bicicleta ou de skate. Nos últimos anos da adolescência, a maioria das lesões está relacionada com comportamentos de risco, quer sejam recreativos (por exemplo, desportos radicais) ou violentos (por exemplo, agressão ou suicídio), e os rapazes têm mais probabilidades de participar nestas actividades do que as raparigas de idade semelhante. Traumatismos penetrantes no peito ocorrem quase exclusivamente em adolescentes.

Fator de risco para trauma torácico:

Os padrões de trauma são ditados por exposições relacionadas à idade. Por exemplo, traumas não acidentais ocorrem principalmente em bebês e bebês; quedas e acidentes de bicicleta são mais comuns em crianças em idade escolar; e acidentes com veículos motorizados e traumas penetrantes são mais comuns em adolescentes.

Likewise, a alteração da anatomia e fisiologia, do nascimento à adolescência, afeta os padrões de lesão torácica. Por exemplo, crianças pequenas têm costelas extremamente maleáveis e, portanto, são protegidas de fraturas de costelas em todos os traumatismos, exceto nos maiores. Além disso, grandes lesões nos vasos, que são extremamente raras em crianças mais novas, devem ser consideradas em crianças adolescentes mais velhas com traumatismo de mecanismo maior.

Que complicações se pode esperar da doença ou do tratamento da doença?

No cenário de hemotórax retido (ou seja, drenagem inadequada), os pacientes são predispostos ao empiema. Com a laceração pulmonar, as crianças podem desenvolver vazamentos de ar persistentes, requerendo drenagem toracostomia tubular prolongada.

Como o trauma torácico pode ser prevenido?

A prevenção de trauma é uma questão difícil e multifatorial. Contudo, os pais das crianças devem ser aconselhados rotineiramente sobre a importância de medidas pró-activas para evitar lesões graves, incluindo restrições de carro adequadas ao tamanho e à idade. A inspeção da casa para riscos de queda também deve ser recomendada, com atenção às janelas e varandas inseguras.

Perguntas contínuas sobre etiologia, diagnóstico, tratamento

Protocolos de trauma, incluindo os protocolos ATLS, estão em constante revisão e são atualizados regularmente. Os médicos que irão cuidar das crianças lesadas devem permanecer atualizados com os protocolos ATLS mais atuais.

Uma área de controvérsia no trauma pediátrico é o papel da TC na avaliação das lesões torácicas. Como a incidência de grandes lesões nos vasos é extremamente baixa em crianças menores de 15 anos, na ausência de achados de filme torácico, sugerimos que se evite a radiação de uma tomografia computadorizada, a menos que haja uma preocupação específica com grandes lesões nos vasos. Contudo, o risco real a longo prazo da exposição adicional à radiação de uma tomografia computadorizada é uma área de investigação em curso. Como mais se aprende, os critérios para a tomografia computadorizada do tórax em crianças traumatizadas podem se alargar ou estreitar.

Qual é a evidência?

“ATLS® for Doctors”. O manual Advanced Trauma Life Support (ATLS), publicado pelo American College of Surgeons, fornece os protocolos definitivos de atendimento emergencial do paciente lesionado e deve ser considerado como leitura essencial para todos os médicos envolvidos no atendimento de pacientes traumatizados, inclusive crianças. Todas as crianças com trauma torácico devem ser avaliadas e tratadas de acordo com as diretrizes do ATLS. Embora o programa ATLS não esteja focado no trauma pediátrico, o manual inclui capítulos sobre trauma torácico geral, bem como sobre os cuidados com a criança lesada.

Garcia, VF, Mooney, D, Ziegler, MM, Azizkhan, RG, Weber, TR. “Lesões torácicas”. Cirurgia operatória pediátrica. 2003. pp. 1115-24. Este capítulo fornece uma revisão muito útil do trauma torácico do ponto de vista da cirurgia pediátrica. Enquanto as diretrizes do ATLS enfocam a estabilização do paciente lesionado, este capítulo é uma boa fonte de informações sobre avaliação de emergência, tratamento hospitalar e cuidados operatórios de crianças com trauma torácico.

Feliciano, DV, Mattox, KL, Moore, EE. “Trauma”. 2008. O texto definitivo sobre os cuidados com o paciente lesionado,
Trauma é o recurso para uma discussão abrangente de todas as áreas de cuidados com o paciente relacionado à lesão, incluindo o manejo operatório e de cuidados críticos. Há vários capítulos relacionados ao trauma torácico, bem como um capítulo que detalha considerações especiais nos cuidados com a criança lesada. Este texto foi escrito com o cirurgião trauma em mente, mas é um recurso útil para todos os prestadores de serviços de trauma, incluindo pediatras de cuidados críticos e médicos de emergência.

Moore, MA, Wallace, ED, Westra, SJ. “Traumatismo torácico em crianças: diretrizes e técnicas atuais de imagem”. Radiol Clin North Am. vol. 49. 2011. pp. 949-68. Este artigo discute as considerações atuais sobre radiografia de diagnóstico ideal e riscos de exposição à radiação em trauma pediátrico. Os autores revisam a literatura atual relacionada à avaliação radiológica de crianças com lesões torácicas, e sugerem que a tomografia computadorizada deve ser usada com parcimônia e que protocolos pediátricos devem ser instituídos para minimizar a exposição à radiação quando a tomografia computadorizada for considerada necessária. Os autores também fornecem uma visão concisa da epidemiologia e fisiologia do trauma torácico pediátrico.

Dowd, MD, Keenan, HT, Bratton, SL. “Epidemiologia e prevenção de lesões infantis”. Crit Care Med. vol. 30. 2002. pp. S385-92. Uma excelente visão geral da incidência e fatores de risco de trauma na população pediátrica, este artigo de revisão também descreve estratégias de prevenção de trauma em geral, bem como tipos de lesões específicas, tais como acidentes com veículos motorizados, acidentes de bicicleta, etc.