Overview

Urinary Obstruction can occur for many reasons. Em particular, a obstrução da urina, ao fluir da bexiga através da uretra, pode ser causada por um estreitamento causado por cicatrizes. Ocorre raramente nas mulheres, e é mais comumente vista nos homens. Uma série de coisas pode levar à formação de estreitamento, e as mais importantes são: trauma/lesão (lesão de straddle, fratura pélvica), infecção (doença sexualmente transmissível), pós-instrumentação (por exemplo, colocação de cateter traumático, cirurgia transuretal) e malignidade/canceridade (rara). Após a lesão da uretra pelos métodos acima descritos, a cicatriz pode levar muitos anos para se desenvolver. Como tal, um número significativo de homens se apresentará mais tarde na vida com uma etiologia desconhecida.

Fotos localizados na ponta do pênis/uretra (meato uretral) podem ser causados por trauma; entretanto, outra razão comum é uma condição inflamatória da pele conhecida como esclerose do líquen (anteriormente balanite xerotica obliterante).

Em geral, as estruras uretrais estão divididas em duas categorias principais:

• Uretra anterior (do esfíncter à ponta do pénis)
• Uretra posterior (da bexiga ao esfíncter uretral)

Sintomas

Homens que desenvolvem estruras uretrais descrevem sintomas associados com a incapacidade de esvaziar adequadamente a bexiga: fluxo urinário fraco, esforço para urinar, pulverização do fluxo, esvaziamento incompleto, gotejamento, infecção do tracto urinário e incapacidade de esvaziar. Raramente há dor associada a esta condição, a menos que esteja relacionada com a lesão aguda. O sangue na urina é raro mas pode estar associado a uma estricção.

Diagnóstico

O diagnóstico de estricção uretral começa com um histórico e exame físico. Os doentes descreverão frequentemente certos factores de risco (ver acima), e para os doentes com os sintomas acima descritos, é necessária uma investigação exaustiva para descartar a estricção uretral ou complicações relacionadas com uma.

• Urinanálise (U/A): realizada para descartar hematúria (sangue na urina), infecção ou outras anomalias urinárias.
• Cultura urinária: estudo da urina para evidência de infecção, que pode ocorrer em algumas pessoas com uma restrição uretral.
• Uroflowmetry/Peak flow urine study: os indivíduos são solicitados a esvaziar em um vaso sanitário especial, que mede a velocidade em que a urina flui da bexiga até o final da uretra. Muitos indivíduos com uma estricção terão uma taxa de fluxo diminuída.
• Estudo Pós-anular de Urina Residual: é realizado um ultra-som da bexiga, medindo a quantidade de urina que permanece após um vazio “normal” (micção).
• Uretrograma retrógrado (RUG) com Cystourethrogram (VCUG): O constraste de raios X (corante) é usado para preencher a uretra e a bexiga à medida que as imagens são obtidas, identificando o nível de bloqueio. Os homens são então solicitados a esvaziar (VCUG) e novamente são tiradas radiografias para melhor delinear o nível de estricção.
• Cistoscopia: usando um telescópio de fibra óptica o trato urinário da ponta do pênis até a bexiga pode ser inspecionado. Isto pode ajudar a excluir outras causas de obstrução ou permitir que o urologista caracterize melhor a estrictura.
• Sonouretrograma: Este teste é normalmente feito na sala de operações como parte do planeamento cirúrgico pré-operatório. Envolve uma sonda de ultra-som para imageamento da estrictura, medição do comprimento da estrictura e avaliação do grau de cicatriz uretral.

A maioria dos pacientes terá uma urinálise, cultura de urina, urofluxometria, estudo residual pós ovóide e um RUG/VCUG. A cistoscopia pode não ser necessária e a sua necessidade será determinada pelo médico.

Tratamento

Não há tratamentos médicos para a restrição uretral, embora o tratamento precoce da uretrite ou das IU com antibióticos seja uma parte importante do tratamento de estrangulamentos. O tratamento das estreituras uretrais pode ser dividido em três categorias principais:

• Não operatório: Para muitos homens a estricção não é suficientemente severa ou incómoda, e o risco de complicações permanece baixo. Nestes homens, não fazer nada pode ser a melhor opção, evitando a necessidade de cirurgia. Esta estratégia também pode ser adotada para homens com doenças médicas significativas, que os colocam em maior risco de serem operados. Uma estratégia, na qual o paciente se auto-catera, pode ser usada para diminuir o ritmo de estreitamento do estreitamento. Às vezes um cateter urinário será colocado através da pele do baixo ventre (tubo suprapúbico) para drenar a urina, para indivíduos muito doentes ou com estricções intransponíveis antes da cirurgia.
• Invasivo/endourológico de forma mínima: Quando a estricção se torna grave o suficiente para bloquear o fluxo urinário ou causar complicações, um procedimento para dilatar/abrir a estricção é necessário. Isto pode ser realizado no consultório utilizando sons uretrais (hastes metálicas dilatadoras), um cistoscópio e dilatadores uretrais ou na sala de cirurgia, onde a estrictura é cortada com uma faca ou laser (uretrotomia interna). Em geral, um cateter será colocado durante 1-10 dias após cada um destes procedimentos. A decisão sobre qual procedimento usar primeiro depende da natureza da estrictura. Dependendo da extensão da estrictura, o sucesso destes procedimentos está na faixa de 50% para tentativas de “primeira vez”. Além disso, o tratamento bem sucedido (definido como resolução permanente do bloqueio) ocorre melhor na definição de uma restrição curta (< 1-2 cm). Indivíduos que reestruturam uma restrição após um destes procedimentos podem requerer uma reconstrução mais formal, porque o sucesso dos tratamentos minimamente invasivos subsequentes é significativamente menor. Pesquisas atuais usando stents uretrais temporários (bobinas metálicas que mantêm a uretra aberta enquanto cicatriza após a dilatação) estão sendo conduzidas, mas seu uso permanece investigativo neste ponto.
• Reconstrução Cirúrgica Aberta: Em pacientes cuidadosamente selecionados, que falham em outras formas de tratamento, a reconstrução é a forma preferida de tratamento.
  • Para pequenas estreituras (<2,0 cm) na uretra bulbar, a remoção da estrictura e, em seguida, a reconexão das extremidades da uretra (excisão com reanastomose primária) tem taxas de sucesso de 90-95%.
  • Fotos podem requerer formas mais complexas de reconstrução devido à cicatrização significativa, comprimento (>2,0 cm), localização (uretra posterior, meato/ponta de peniana, ou uretra suspensa/eixo). Técnicas de transferência tecidual podem ser combinadas com reanastomose para se obter uma boa reparação. O tecido mais comumente usado para ajudar na reconstrução é a mucosa bucal, retirada do revestimento interno da bochecha e “enxertada” na uretra. Isto permite que o cirurgião desenvolva uma luz uretral mais ampla. A pele do pênis também pode ser usada, e quando usada geralmente permanece presa ao seu próprio suprimento de sangue (também conhecido como “flap”). Esta técnica cirúrgica pode ser muito útil para tratamentos muito difíceis de serem feitos. As taxas de sucesso para procedimentos de enxerto e retalho na uretra bulbar variam de 80-90%.

  Para as estreituras mais complexas da uretra anterior, incluindo o meato uretral, é adotada uma abordagem cirúrgica faseada, removendo a estreitura e, em seguida, colocando um enxerto no espaço aberto. Isto é permitido para curar aberto ao ar por um período de 6-12 meses, antes de ser “re-tubularizado” em uma uretra. Isto é normalmente reservado para indivíduos com estrangulamentos na uretra pendente, estrangulamentos muito marcados, falhas repetidas e estrangulamentos muito longos.

  Self Care

  Pessoas que sofreram uma lesão na uretra são encorajadas a acompanhar com um urologista ou um provedor de cuidados primários, especialmente se desenvolverem sintomas urinários relacionados com obstrução. A auto-dilatação pode ajudar a retardar o ritmo a que as estrangulamentos se reformam após a dilatação. Para os indivíduos em risco de contrair DSTs, o uso de contracepção de barreira (preservativos) é fortemente encorajado, assim como o tratamento imediato da uretrite com antibióticos.