O vídeo e o podcast acima e o artigo abaixo compartilham informações diferentes. Veja, ouça e leia ambos para tirar o máximo proveito deste post!

Uma queixa sempre comum em cuidados primários, cuidados urgentes, departamentos de emergência, e até mesmo em clínicas especializadas é vertigem. Há uma grande probabilidade de que, como estudante, você tenha visto pelo menos um paciente com tonturas, como clínico praticante você provavelmente já viu uma infinidade de casos, e como paciente, você pode ter sofrido com essa preocupação.

A queixa principal de tonturas é muitas vezes bastante vaga, e pode não exigir nenhum trabalho, mas pode exigir uma avaliação diagnóstica bastante extensa. Meu trabalho hoje é ajudar a dar opções para a avaliação de tonturas, bem como a gestão.

Se você estiver trabalhando ou rodando nos cuidados primários, você verá mais da metade dos pacientes que têm a queixa principal de tonturas.1 A causa subjacente dos sintomas de um paciente pode ser uma miríade de coisas. Abaixo está uma lista de causas comuns de tonturas, mas de forma alguma é totalmente abrangente.

Ainda uma etiologia para tonturas foi encontrada não mais do que 10% do total de casos de tonturas.1 Devido à grande variabilidade de causas de tonturas que um paciente pode ter, cabe ao médico determinar rapidamente se a causa subjacente é benigna, ou se há preocupações de uma etiologia mais sinistra que requer um trabalho rápido ou transferência de cuidados para o departamento de emergência.

Eliciting The History

É sempre importante, tal como com cada paciente, completar uma história completa e um exame físico. Muitas vezes, a informação recolhida dentro da história pode ajudar no diagnóstico. As perguntas relevantes podem incluir o início e a duração dos sintomas e os estímulos (movimentos ou situações específicas). Um modelo mais recente para a abordagem para determinar a etiologia subjacente da tontura é o método TiTrATE, que inclui:

• Timulação dos sintomas
• Acionadores que causam os sintomas
• E Exame Direcionado

A resposta a este questionamento e exame, coloca a tontura do paciente em uma das três categorias: episódico espontâneo, episódico desencadeado, ou vestibular contínuo.

Episodic triggered sintomas muitas vezes se apresentam com breves períodos intermitentes de tonturas que duram segundos a horas. Os gatilhos podem incluir movimentos da cabeça com uma mudança de posição do corpo, como ao rebolar na cama. Os sintomas de desencadeamento episódico estão muitas vezes relacionados com vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).

Suspensão espontânea dos sintomas episódicos muitas vezes se apresentam com um paciente com episódios de tonturas que duram de segundos a dias sem que seja encontrado qualquer gatilho específico. Como não há gatilhos conhecidos, a história é muitas vezes a chave para o diagnóstico. Etiologias comuns possíveis podem incluir enxaquecas vestibulares, doença de Meniere, ou condições psiquiátricas como a ansiedade. Se os sintomas ocorrem quando o paciente está deitado, é mais provável que tenham origem vestibular.

Em causas vestibulares contínuas, os sintomas de um paciente serão persistentes, durando vários dias a semanas e podem ser causados por exposição traumática ou tóxica. Os sintomas clássicos juntamente com a vertigem persistente podem incluir náuseas, vómitos, nistagmo, intolerância ao movimento da cabeça, e marcha instável. Se não houver achados históricos de exposição traumática ou tóxica, então a causa mais provável é a neurite vestibular, que é uma etiologia central. Entretanto, as etiologias centrais podem frequentemente apresentar sintomas que são desencadeados pelo movimento.

Outra causa comum da queixa de vertigem é a vertigem. Se um paciente notar que tem queixas de vertigem com auto-moção subjetiva quando não está se movendo, pode estar sofrendo de vertigem. A vertigem é frequentemente devida a uma assimetria no sistema vestibular ou doença no labirinto periférico.

Se o paciente descreve a vertigem, você deve perguntar sobre a perda auditiva que poderia apontar para a doença de Meniere. Se os sintomas vertiginosos forem reproduzidos com alterações posicionais ou certas posições, então a VPPB deve ser considerada. A hipotensão ortostática pode ser outra causa de vertigem, na qual um paciente se torna sintomático com movimentos rápidos do supino para sentar, sentar para ficar de pé, ou do supino para ficar de pé rapidamente.

Medicamentos e Vertigens

Medicamentos também podem ser uma causa de vertigem. Tem sido observado que os medicamentos ou polifarmácia foram implicados em 23% dos casos em adultos mais velhos em um ambiente de cuidados primários.1 O uso de cinco ou mais medicamentos tem sido encontrado para aumentar o risco de tonturas. Abaixo está uma tabela de vários medicamentos e substâncias que podem levar a queixas de tonturas.

O Exame Físico

Deve ser completado um exame físico completo, com foco particular nos exames neurológico, cardiovascular e HEENT. A pressão arterial deve ser medida junto com os sinais vitais ortostáticos. A hipotensão ortostática é diagnosticada quando a pressão arterial sistólica cai pelo menos 20 mmHg, a diastólica cai pelo menos 10 mmHg, ou o pulso aumenta em 30 bpm após passar de supino a de pé por um minuto.

A marcha de um paciente, o equilíbrio e o teste de Romberg devem ser completados. Aqueles com uma marcha instável devem ser avaliados para neuropatia periférica. Se o teste de Romberg for positivo, isto sugere uma anormalidade com receptores propriocepcionais ou as vias da propriocepção.1

O uso do exame HINTS pode ajudar a determinar uma possível etiologia central versus uma causa periférica menos ominosa de tontura. HINTS significa: Cabeça-Impulso, Nistagmo, Teste de Obliquidade.

Impulso de cabeça é testado com o paciente sentado, depois empurrando a cabeça 10 graus para a direita, e depois para a esquerda enquanto o paciente está concentrado no nariz do provedor. Se o movimento rápido dos olhos for visto em ambos os olhos, a etiologia é provavelmente periférica. Se nenhum movimento ocular for visto, a etiologia é provavelmente central.

Nistagmo é testado pelo paciente seguindo o dedo do provedor com os olhos para a esquerda e para a direita. O nistagmo horizontal unidirecional que piora quando o paciente está olhando na direção do nistagmo é mais consistente com uma causa periférica. Se há nistagmo espontâneo que é vertical ou torsional ou que muda com a direção do olhar, isto é mais consistente com uma etiologia central.

Teste de obliquidade é testado pedindo ao paciente para olhar diretamente para frente e depois cobrindo e descobrindo cada olho. O desvio vertical do olho coberto após a descoberta é um achado anormal, podendo estar associado a uma etiologia central ou envolvimento do tronco cerebral.

Outro exame físico que deve ser completado na avaliação da tontura é a manobra Dix-Hallpike. Se houver nistagmo transitório ou de torção durante a manobra, este é diagnóstico para a VPPB se o tempo e o gatilho forem consistentes com a VPPB. Se um paciente tem resultados positivos no teste Dix-Hallpike, mas não tem tempo ou características de VPPB, a avaliação para uma etiologia central deve ser completada.

Alguns pacientes que apresentam queixas de tonturas não necessitarão de testes laboratoriais. Entretanto, a maioria dos pacientes terá uma comorbidade como diabetes, hipertensão ou doença cardíaca, que pode exigir testes como hemograma, CMP, TSH, UA e eletrocardiograma. Outros exames que devem ser considerados com base na história e nos resultados do exame físico incluem uma triagem de urina, BNP, magnésio, vitamina D, vitamina B12, folato, ecocardiograma, Holter monitor, ultra-som de artéria carótida ou teste de estresse cardíaco.

Neuro-imagem regular não é indicada na maioria dos casos de tonturas. Entretanto, se houver alguma anormalidade neurológica no exame ou perda auditiva assimétrica, uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética deve ser concluída para avaliar a doença cerebrovascular. Se houver tonturas, com perda auditiva e resultados de imagem normais, isto sugere doença de Meniere.

Fique atento para o próximo artigo que discutirá diagnósticos e tratamentos específicos de tonturas!