O acesso vascular para pacientes com hemodiálise tem um impacto significativo na morbidade e mortalidade de pacientes com doença renal em estágio terminal (DRGE). Embora tenha havido melhorias significativas no número de pacientes com acesso à fístula arteriovenosa (AVF) nos Estados Unidos, 80% dos pacientes nos Estados Unidos que iniciam hemodiálise têm acesso a cateteres. Enquanto a doença cardiovascular é a principal causa de morte em pacientes com DRCT, a segunda causa mais comum é a infecção. A mortalidade é comum no primeiro ano após o início da hemodiálise por bacteremia e septicemia por acesso ao cateter . O atraso na colocação de AVF leva ao aumento da confiabilidade no acesso ao cateter, o que contribui significativamente para a morbidade, mortalidade e custo de fornecer hemodiálise.

O momento de colocação de AVF e de evitar o acesso ao cateter é crítico para o sucesso da transição da doença renal crônica (DRC) para a DRCT com hemodiálise. Foi desenvolvido um sistema de estadiamento para a DRCT, que identificou intervenções específicas para melhorar a saúde e os resultados dos pacientes com DRCT. Embora esses estágios tenham sido um meio eficaz de comunicação entre as disciplinas, eles não foram capazes de determinar o tempo ideal para o acesso à AVF. Em termos mais simples, o estadiamento de CKD não prevê o tempo para iniciar a diálise. Houve outras tentativas para definir o melhor momento para a colocação do acesso. Oliver et al. seguiram uma grande coorte de pacientes com criação precoce (pelo menos 4 meses antes de necessitarem de diálise), pouco antes (1-4 meses) e criações tardias (dentro de 1 mês após o início da diálise). Verificaram que a criação de AVF pelo menos 4 meses antes de iniciar a diálise estava associada ao menor risco de sepse e morte.

Os idosos, diabéticos e mulheres fornecem subconjuntos únicos de pacientes com risco aumentado ao iniciar a diálise. Em indivíduos com DRC avançada, particularmente idosos, mulheres ou com múltiplas comorbidades, a taxa de filtração glomerular estimada à base de creatinina sérica (TFGE) pode ser enganosa devido à dependência da creatinina sérica da geração de creatinina a partir da massa muscular. A taxa de declínio da função renal pode ser mais lenta com o aumento da idade e isto pode ser devido à diminuição da massa muscular nos idosos. O início da diálise e do clearance de uréia precisa ser definido separadamente para esta população de pacientes. Este fato pode contribuir para a taxa de patência global da FVA primária, que é menor nestes grupos de alto risco. Pacientes de DRES com idade avançada e acesso AVF podem morrer antes da necessidade de usar o acesso. Em casos individuais, a necessidade de iniciar a diálise pode ser retardada devido à preferência do paciente. Diretrizes fechadas de dieta podem prolongar o início da hemodiálise, permitindo a colocação bem sucedida de AVF ou um enxerto arteriovenoso (AVG). Precisamos considerar as condições gerais de co-morbidade, expectativa de vida, idade e preferência do paciente quando nos referimos ao acesso permanente à hemodiálise.

Os japoneses têm claramente resultados superiores para a colocação de AVF quando comparados com outros países. Os dados da DOPPS de 2012 a 2014 mostram que 91% dos pacientes prevalentes no Japão em hemodiálise têm um AVF, 75% têm um AVF antes de iniciar a hemodiálise, enquanto 84% dos pacientes incidentes que iniciam hemodiálise têm AVF . O mais impressionante é que no Japão, 94% dos pacientes com AVF são canulados em menos de 4 semanas. A canulação precoce não parece estar associada à falha da AVF e pode diminuir o tempo de exposição ao acesso ao cateter. Um estudo recente de Masahito et al. forneceu evidências de que pode ser melhor esperar até que a CKD avance antes de colocar o acesso. Este estudo seguiu a história natural da patência da AVF quando o acesso foi colocado no estágio 5 da CKD. Uma análise secundária confirmou que a idade mais avançada e as mulheres têm piores resultados. É de interesse rever a experiência japonesa de acesso à hemodiálise de canulação, tamanho do medidor de canulação e fluxo sanguíneo. Diretrizes para o Japão 2011 recomendam que o AVF seja construído pelo menos 2-4 semanas antes da punção inicial. No caso de um AVG, o tempo desde a construção até a punção inicial deve ser de 3 a 4 semanas. Os resultados de acesso no Japão excedem em muito outros países, e precisamos tirar lições dessa experiência à medida que avançamos para melhorar os resultados de acesso para pacientes com DRES em outras partes do mundo.

Prior de acesso à colocação, uma primeira questão importante que precisamos definir é: qual é o momento ideal para iniciar a hemodiálise? As diretrizes clínicas do KDIGO afirmam que a diálise deve ser iniciada quando um ou mais dos seguintes fatores estão presentes: sintomas ou sinais atribuíveis à insuficiência renal (serosite, anormalidades ácido-base ou eletrolíticas, prurido); incapacidade de controlar o estado de volume ou pressão arterial; deterioração progressiva do estado nutricional refratário à intervenção dietética; ou comprometimento cognitivo. Isto ocorre frequentemente, mas não invariavelmente, na faixa de TFG entre 5 e 10 mL/min/1,73 m2 . Estas diretrizes, que são bastante amplas, não se baseiam em evidências de qualidade e estão sujeitas à opinião clínica individual e à preferência do paciente. Para abordar esta questão complexa, Cooper et al. conduziram um ensaio clínico prospectivo em 828 pacientes adultos em 32 centros na Austrália e Nova Zelândia randomizando pacientes para iniciar o tratamento de diálise mais cedo (10-14 mL/min/1,73 m2; n = 404) ou mais tarde (5-7 mL/min/1,73 m2; n = 424). O clearance médio de creatinina no momento do início da diálise nos grupos precoce e tardio foi de 12,0 e 9,8 mL/min/1,73 m2 (eGFR 9,0 vs. 7,8 mL/min/1,73 m2). Não houve diferença significativa no tempo até a morte, eventos cardiovasculares, infecciosos ou complicações da diálise. Este estudo mostrou que o início da diálise não pode ser baseado apenas na medida da função renal. Sem um algoritmo clínico comprovado, uma abordagem individualizada do tempo de início da diálise deve ser tomada, uma vez que muitos fatores de confusão estão envolvidos.

Precisamos redefinir e atualizar as diretrizes para o início da diálise e o tempo de colocação do acesso. Até compreendermos a progressão natural da insuficiência renal nos estágios finais da DRC, não podemos prever razoavelmente quando colocar o acesso. Uma recomendação é avaliar a tendência de perda da taxa de filtração glomerular e colocar o acesso quando a inclinação ou a taxa de mudança aumenta substancialmente. Outra abordagem seria validar uma pontuação preditiva para a uremia que inclua os seguintes parâmetros: taxa de filtração glomerular de creatinina, proteinúria, estado nutricional e sintomas clínicos. Algoritmos foram desenvolvidos mas não são utilizados na prática clínica. Como nefrologistas, temos a responsabilidade primária de assegurar que o acesso é colocado e é funcional antes de iniciar a diálise. Sabemos que alguns pacientes têm função renal que se mantém estável ao longo do tempo, enquanto outros progridem rapidamente. Precisamos de estudos clínicos retrospectivos e prospectivos lançados que analisem o declínio percentual do eGFR antes da colocação do acesso, em vez de continuar com o guia dado pelos sistemas de estadiamento de CKD. Precisamos de uma nova abordagem para definir melhor quando iniciar a diálise e, portanto, a colocação do acesso vascular. Este avanço no cuidado do paciente com DRCT em hemodiálise trará importantes melhorias no resultado desta população de pacientes.

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