Concepții greșite despre înțărcare

Concepțiile greșite abundă. În primul rând, diafragma încă se contractă în timpul ventilației și nu devine neapărat prohibitiv de slabă (deși stările de șoc, debitul cardiac scăzut, hipofosfatemia și altele pot duce la slăbiciune). În al doilea rând, dificultatea de înțărcare nu este direct proporțională cu durata. În al treilea rând, nutriția poate să nu ajute la înțărcare și, în al patrulea rând, îndepărtarea tuburilor endotraheale poate să nu reducă de fapt munca de respirație.

Parametrii de înțărcare: Abordarea sistemelor de organe

Parametrii de slăbire trebuie să includă o oxigenare adecvată la FiO2 de 0.4, 5 cm H2O de PEEP sau mai puțin. De asemenea, aceștia trebuie să fie atenți și capabili să își protejeze căile respiratorii (adică reflex de tuse intact). Odată ce aceste criterii sunt îndeplinite, sunt utili următorii parametri:

Parametrii de evaluare: Bedside Parameters

.

.

Parametru	Intervalul normal la adult	Pragul de înțărcare	Utilitate
Rate/Tidal Volume	< 50/min/L	<105/min/L	Mare (+/-)
Presiune inspiratorie maximă	> -90 cm (F);> – 120 (M)	– 25 cm H2O	Mare (-) numai)
PaO2/FiO2	> 400		200	necunoscut
Volumul curent	5 – 7 ml/kg	5 ml/kg	necunoscut
Ritmul respirator	14 – 18	<. 40	necunoscută
Capacitate vitală	65 – 75 ml/kg	10 ml/kg	necunoscută
Ventilație minuțioasă	5 – 7 L/min	< 10 L/min	Mult slabă (~ 50%)

Frecvență…Raport frecvență-volum

Raport frecvență-volum: are atât valoare predictivă pozitivă, cât și negativă. Unii medici folosesc un prag de 80/min/L.

Presiunea inspiratorie maximă

Presiunea inspiratorie maximă: niciun pacient cu un Pimax < 20 cm H2O nu poate ieși cu succes de pe ventilator. Un Pimax bun (> 20) nu garantează o înțărcare cu succes, dar un Pimax prost îl exclude.

Test de scurgere

Test de scurgere: controversat. Un Pleak < 12 mm Hg sugerează o cale aeriană permeabilă.

Metode de înțărcare

Înțărcarea cu piesa T

Înțărcarea cu piesa T se referă la perioade de ventilație intercalate cu respirație spontană. Marino recomandă să se mențină ventilația oprită atât timp cât este tolerată, apoi să fie menținută doar atât timp cât este necesar până când pacientul pare confortabil, apoi să se încerce din nou. Având în vedere că majoritatea acestor încercări sunt efectuate cu pacientul încă ventilat, este necesară o presiune-susținere minimă pentru a depăși rezistența. R poate fi calculat ca Qpeak: inspirator împărțit la rezistență (Ppeak – Pplateau/Qinspirator).

Înțărcarea cu suport de presiune

Înțărcarea cu suport de presiune este un pacient pe setări minime (pentru a depăși rezistența). Cu toate acestea, munca de respirație este mai mică pe PSV și fără suport decât este la o oră de extubare , astfel încât Marino recomandă să nu se folosească setări minime și doar să se lase pacientul să respire prin tubulatură.
80% dintre pacienții care rezistă 30 – 120 de minute la proba de respirație spontană sunt capabili să iasă de pe ventilator

Înțărcare dirijată de protocol

Există 5 studii majore care sugerează că înțărcarea dirijată de protocol este superioară înțărcării dirijate de medic și unul care sugerează că nu există nicio diferență.

?

Pacienți	n	Tip de studiu	Rezultat	Referință
MICU și CCU	300	Studiu randomizat, controlat	Durata MV a scăzut de la 6 la 1.5 zile (p = 0,003). Complicațiile (autoextubație, reintubație, traheostomie, > 21 zile MV) au scăzut cu 50% (p = 0,001). Zilele de terapie intensivă au fost similare	NEJM 335: 1864, 1996
MICU și SICU	357	Studiu randomizat, controlat	Durata MV a scăzut de la 44 la 35 ore (p = 0,039). Ratele de mortalitate au fost similare	Crit Care Med 25: 567, 1997
MICU și SICU	385	Studiu randomizat, controlat	Durata MV a scăzut de la 124h la 68h (p = 0,0001). PAV a avut o tendință de scădere de la 7,1% la 3,0% (p = 0,061). Ratele de mortalitate și de eșec au fost similare	Test 118: 459, 2000
MICU	?	?	Au redus semnificativ durata MV, durata șederii în ATI a avut o tendință de scădere (p = 0.07)	Am J Crit Care 12: 454, 2003
ICU > 48 de ore	104	Cohortă retrospectivă		Durata MV (de la 22,5 la 16,6 zile, p = 0,02) și durata USI (de la 27,6 la 21,6, p = 0,02) au scăzut. PAV, ratele eșecului de întrerupere și mortalitatea în USI au fost aceleași	Crit Care 9: R83, 2005 (Studii care sugerează că protocoalele nu fac nicio diferență)

Factori complicanți în timpul înțărcării

Dispneea este frecventă în timpul înțărcării și poate duce la auto-PEEP. O sedare adecvată este, prin urmare, esențială și morfina funcționează cel mai bine, deși trebuie utilizat haloperidol la pacienții care rețin CO2. Uneori, trecerea la ventilația cu presiune negativă poate scădea debitul cardiac, caz în care CO trebuie monitorizat dacă este posibil (și adăugată dobutamină dacă este necesar). Supraalimentarea poate duce la o producție excesivă de CO2, astfel încât ar trebui să se utilizeze calorimetria indirectă (în loc de formule matematice) pentru a estima necesarul și să se ajusteze dieta în consecință. Nivelurile de magneziu și fosfor ar trebui, de asemenea, să fie verificate și reumplute dacă este necesar.
Agitația crește munca de respirație și, deși este important să se păstreze unitatea respiratorie, sedarea poate permite de fapt înțărcarea atunci când este folosită în mod corespunzător . Haldolul, care nu are efecte respiratorii, poate fi util în această privință.
Sindromul de compartiment abdominal poate cauza disfuncție respiratorie , și poate fi cel mai ușor de testat prin transducția presiunii vezicale (orice > 25 mm Hg ar trebui să fie îngrijorător, cu > 35 mm Hg o urgență).

Înțărcarea dificilă

Răsuflarea rapidă

Răsuflarea rapidă: o problemă frecventă – dacă TV este scăzută sau dacă TV și pCO2 sunt normale pacientul trebuie ventilat. Cu toate acestea, dacă TV este ridicată sau RR este mare și pCO2 este scăzută, pacientul este pur și simplu hiperventilație și are nevoie doar de sedare.

Diamfragma slabă

Diamfragma slabă: când diafragma este slabă, mușchii accesorii asigură o presiune negativă, trăgând diafragma înăuntru și producând mișcări abdominale paradoxale. Paradoxala abdominală ar trebui să ducă la reluarea ventilației mecanice. Rețineți că diafragma încă se contractă în timpul VPP și nu este neapărat slabă.

Slăbiciune a mușchilor respiratori

Slăbiciune a mușchilor respiratori: polineuropatia și miopatia bolii critice este o sechelă slab înțeleasă a sepsisului și/sau a MOF . Deficiențele de magneziu și fosfor pot cauza deficiențe similare în ceea ce privește forța

Hipercapnia

Hipercapnia: este un semn de rău augur și ar trebui să conducă întotdeauna la reluarea ventilației mecanice.

Hipoxemie

Hipoxemie: poate fi cauzată de reducerea debitului cardiac, dar ar trebui în mod similar să fie lucrată (vezi “insuficiență respiratorie acută”).

Debitul cardiac

Debitul cardiac: va scădea uneori când este oprită VPP. A se monitoriza cu SaO2 – SvO2 sau PaCO2 – PETCO2 (ambele cresc atunci când CO scade). Adăugarea CPAP poate ajuta la acești pacienți și s-a dovedit a face acest lucru la pacienții cu edem pulmonar cardiogen acut

Supraalimentație

Supraalimentație: măsurați necesarul zilnic de energie prin calorimetrie indirectă

Insuficiență respiratorie la pacienții cu leziuni ale coloanei vertebrale

Decanalizarea traheală

Decanalizarea traheală
NU scoateți tubul endotraheal până când pacientul nu este treaz și poate elimina secrețiile. Înțărcarea și decanalizarea nu sunt sinonime. Decanalizarea traheală are ca rezultat creșterea efortului de respirație, deoarece edemul laringian duce la reducerea în continuare a suprafeței secțiunii transversale. Respirația greoaie sau stridoroasă sunt semne de creștere a efortului respirator și ar trebui să fie auzite în timpul inspirației – stridorul este, de obicei, o indicație pentru reintubație imediată, deși la pacienții care nu sunt în stare extremă poate fi tratat mai întâi cu epinefrină (dovedită la copii, nedovedită la adulți) sau heliox. Datele privind steroizii sunt echivoce la adulți
Tubele de traheostomie trebuie îndepărtate în două etape: 1) înlocuirea tubului cu manșetă cu un tub fără manșetă, fenestrat, care, atunci când este astupat, permite pacientului să respire normal adică testează edemul laringian și 2) după 24 de ore de respirație normală prin tubul fenestrat, se trage. Tuburile de traheostomie pot fi la fel de susceptibile ca și tuburile endotraheale de a produce leziuni laringiene, astfel încât ambele etape sunt necesare.

Considerații neurochirurgicale pentru înțărcare

ODATĂȚI DE EXTUBAȚIE REUȘITĂ PENTRU PREDICATORII NEUROLOGICI ȘI RESPIRATORI

.

Parametrii	OR	95% CI	p Valoare
f/VT < 105	10.3		1,2-87	0,02
	Raport P/F	200	3,3 (1,8-6)	0,0001
Scorul GCS	8	4.9 (2,8-8,3)	0,001
Raport P/F, scor GCS, raport f/VT	5,1	3,1-8,4	0.001
Raport P/F, scor GCS	4,8	2,9-8	0,001
Raport f/VT, scor GCS	4,9	2,9-8,5	0.001

CI = interval de încredere; f = frecvența respirației; GCS = Glasgow Coma Scale; OR = odds ratio; P/F = PaO2/FIO2; VT = volumul curent

În ciuda acestui fapt, se pare că predictorii de înțărcare la pacienții din USI în general, deși păstrează o anumită semnificație prognostică, nu sunt suficient de preciși pentru a justifica utilizarea lor în fața unor date excelente pentru încercările de respirație spontană zilnică:
Un studiu controlat, randomizat, orbit, multicentric, efectuat pe 304 pacienți de la terapie intensivă, supuși zilnic unui screening pentru oxigenare, tuse și secreții, stare mentală adecvată și stabilitate hemodinamică. Pacienții au fost repartizați aleatoriu în două grupuri; într-un grup ƒ/VT a fost măsurată, dar nu a fost utilizată (n = 151), în celălalt grup, ƒ/VT a fost măsurată și utilizată (prag de 105 respirații/min/L, n = 153). Durata mediană pentru timpul de înțărcare a fost semnificativ mai scurtă în grupul în care nu a fost utilizat predictorul de înțărcare (2,0 vs. 3,0 zile, p = 0,04). Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește eșecul extubației, rata mortalității intraspitalicești, traheostomia sau extubația neplanificată

.