Abstract

Acidoza tubulară renală (ATR) de tip IV este singura ATR caracterizată prin hiperkaliemie și este cauzată de o adevărată deficiență de aldosteron sau de hiporeactivitatea tubulară renală la aldosteron. Este frecventă în rândul pacienților spitalizați, deoarece este legată de diabetul zaharat de tip 2 (T2DM) și de medicamente comune, cum ar fi inhibitorii ACE (ACE-is) și trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). HTA indusă de medicamente se manifestă frecvent la pacienții cu condiții predispozante, cum ar fi insuficiența renală ușoară și anumite terapii farmacologice. Utilizarea ACE-i și insuficiența suprarenală cronică (IAc) sunt alți factori de risc semnificativi. Se consideră că suprimarea cronică a ACTH induce atrofia suprarenală globală, inclusiv zona glomeruloasă, afectând astfel și secreția de aldosteron. Mai mult, în cadrul IAc, tratamentul cu ACE-is suprimă și mai mult producția de aldosteron. Acest raport de caz descrie un pacient cu IAc secundară utilizării de corticosteroizi timp de ani de zile, care a dezvoltat ATR de tip IV în contextul utilizării lisinoprilului. Elevația potasiului (K) a persistat în ciuda eliminării afecțiunilor de bază și a corectării acidozei metabolice. Pacientul a necesitat un tratament pe termen lung cu mineralocorticoizi în plus față de bicarbonat de sodiu pentru a menține nivelurile normale de K și starea acido-bazică. Administrarea de mineralocorticoizi este un tratament de linia a doua pentru RTA de tip IV, dar ar putea fi necesară pentru un subgrup de pacienți cu risc ridicat. De fapt, este important să se ia în considerare pacienții cu insuficiență suprarenală cronică și sub tratament cu IECA care prezintă un risc crescut de hiperkaliemie refractară în cadrul ATR de tip IV. Într-adevăr, acest subgrup de pacienți poate prezenta hipoaldosteronism sever.

1. Introducere

Acidoza tubulară renală (ATR) de tip IV este singura ATR caracterizată prin hiperkaliemie și este cauzată de un deficit adevărat de aldosteron sau de hiporeactivitatea tubulară renală la aldosteron . Este frecventă în rândul pacienților spitalizați, deoarece este legată de diabetul zaharat de tip 2 (T2DM) și de medicamente comune, cum ar fi inhibitorii ACE (ACE-is) și trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), și apare mai des la pacienții cu boală renală cronică (CKD) . RTA indusă de medicamente se manifestă frecvent la pacienții cu condiții predispozante, de exemplu, utilizarea diclofenacului și insuficiența renală ușoară a exacerbat efectul de alterare a potasiului al trimetoprimului . Utilizarea ACE-i ° și insuficiența suprarenală cronică (cAI) sunt alți factori de risc semnificativi. Este bine cunoscut faptul că tratamentul cronic cu steroizi este o cauză majoră a suprimării ACTH . Se crede că suprimarea cronică a ACTH induce atrofia suprarenală globală , inclusiv zona glomeruloasă, afectând astfel și secreția de aldosteron. În cAI, tratamentul cu ACE-is suprimă și mai mult producția de aldosteron prin inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei (figura 1). În contextul clinic al IAc și al tratamentului concomitent cu IECA-i, HTA de tip IV poate fi refractară la intervențiile de primă linie, cu hiperkaliemie persistentă ulterioară care necesită tratament cu mineralocorticoizi pe lângă bicarbonatul de sodiu. Literatura de specialitate cu privire la RTA de tip IV la pacienții cu cauze secundare sau iatrogene de hipoaldosteronism este puțină și necesită mai multe date.

Figura 1

Efectele inhibitorilor ECA asupra conversiei angiotensinei. IECA-inhibitorii ACE suprimă acțiunea enzimei ACE, blocând astfel conversia angiotensinei I în angiotensină II și acțiunea acesteia asupra receptorilor AT2 și AT1. Interacțiunea dintre angiotensina II și receptorii AT1 duce la producerea de aldosteron.

2. Prezentare de caz

O femeie în vârstă de 66 de ani, cu antecedente de poliartrită reumatoidă pe prednison 5 mg zilnic, DT2, IRC, IA secundară utilizării cronice de steroizi și spitalizare recentă pentru osteomielită cu Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA) încă pe antibiotice, internată acum pentru tratamentul colangitei, prezintă brusc hiperkaliemie inexplicabilă. La momentul internării, pacientul a fost inițiat pe piperacilină-tazobactam pentru colangită și pe TMP-SFX pentru un istoric de osteomielită cu MRSA. De asemenea, a primit steroizi în doze de stres timp de 48 de ore, cu ameliorare clinică imediată. Spitalizarea pacientei a fost prelungită (mai mult de 30 de zile) și complicată de leziuni renale acute, hiperkaliemie și acidoză metabolică nonanion gap (NAGMA), descrise după cum urmează. Pacientul avea, de asemenea, antecedente de hipertensiune arterială tratată cu lisinopril 5 mg pe zi, care a fost inițial întrerupt și reluat în timpul spitalizării (ziua 30) la doza crescută de 10 mg pe zi, având în vedere hipertensiunea arterială severă. În ziua 33, creatinina pacientei a crescut la 1,5 mg/dL de la o valoare inițială de 1,2 mg/dL, iar potasiul (K), anterior normal, a crescut la 5,5 mmol/L (tabelul 1). Acest lucru a fost considerat a fi legat de lisinopril, care a fost întrerupt. În urma întreruperii tratamentului cu lisinopril, funcția renală și-a revenit, dar, în mod neașteptat, hiperkaliemia s-a agravat la 6,3 mmol/L și a prezentat un nou început de NAGMA cu bicarbonat seric de 17,5 mmol/L. K-ul anormal de ridicat a fost apoi atribuit hiperkaliemiei induse de TMP-SMX, astfel încât TMP-SFX a fost schimbat cu doxiciclină, iar pacientei i s-a administrat patiromer. În ciuda acestor intervenții, atât hiperkaliemia, cât și NAGMA au persistat (K, 6,3 mmol/L și bicarbonat, 19,6 mmol/L în ziua 35). În acel moment, au fost obținuți electroliții din urină și gazele din sângele venos, demonstrându-se un anion gap urinar pozitiv și un pH venos de 7,31. Analiza de urină a fost normală, cu un pH de 7, fără semne de infecție și absența proteinuriei, a glicozuriei și a microhematuriei. Activitatea reninei plasmatice a fost de 0,95, iar nivelurile de aldosteron au fost nedetectabile; cu toate acestea, tratamentul cu ACE-I ar putea afecta interpretarea acestui test. Tabloul era acum în concordanță cu HTA de tip IV, astfel încât pacientul a fost inițiat pe bicarbonat de sodiu oral 1300 mg de trei ori pe zi, cu rezolvarea NAGMA. În ciuda întreruperii posibilelor medicamente vinovate, pacientul era în continuare hiperkaliemic. În cele din urmă, având în vedere IAȚ-ul ei cu o componentă probabilă de hipoaldosteronism agravat de lisinopril, s-a adăugat fludrocortizon 0,1 mg zilnic cu normalizarea imediată a K (de la 5,2 mmol/L la 4,4 mmol/L). Acest lucru s-a întâmplat în a patra zi după oprirea lisinoprilului (tabelul 1). Pacienta a trebuit să continue terapia zilnică atât cu bicarbonat de sodiu, cât și cu fludrocortizon pentru a menține nivelurile normale de K și starea acido-bazică și nu a prezentat niciun dezechilibru electrolitic sau o agravare a hipertensiunii arteriale, în timp ce se afla sub terapie de substituție cu mineralocorticoizi, ca o demonstrație că, într-adevăr, avea deficit de aldosteron. De remarcat, nivelurile de cortizol și de hormon adrenocorticotropic nu au fost măsurate în timpul acestei internări, deoarece diagnosticul de insuficiență suprarenală al pacientei era bine stabilit și aceasta era sub tratament.

3. Discuție

Manifestările clasice ale ATR de tip IV sunt hiperkaliemia și NAGMA. În mediul intraspitalicesc, acestea sunt frecvent atribuite în primul rând comorbidităților și polifarmaciei pacienților, ratând astfel diagnosticul corect. Bilanțul RTA de tip IV (K seric, electroliți urinari și anion gap, pH urinar și bicarbonat urinar) este rentabil și simplu și ar trebui să fie inclus în testele de primă linie pentru bilanțul hiperpotasemiei. Este, de fapt, crucială abordarea rapidă a diagnosticului și a tratamentului, având în vedere riscul de hiperkaliemie la pacienții spitalizați . Cu toate acestea, furnizorii de asistență medicală prescriu adesea teste și medicamente costisitoare (de exemplu, lianți de potasiu mai noi) pentru a aborda hiperpotasemia, cu întârzieri în diagnostic și creșterea cheltuielilor de asistență medicală.

Când se abordează pacienții cu IAc și sub IECA care prezintă hiperpotasemie, este important să se ia în considerare un tablou asemănător unei insuficiențe suprarenale primare. Suprimarea cronică a ACTH prin medicație steroidică exogenă poate cauza atrofie suprarenală și niveluri subfiziologice de aldosteron pe lângă hipocorisolemie. Inhibarea aditivă a enzimei de conversie a angiotensinei de către ACE-is afectează și mai mult producția de aldosteron, inducând astfel un hipoaldosteronism semnificativ.

Limitele acestui raport de caz sunt că, având doar un singur pacient, nu putem formula îndrumări solide, bazate pe dovezi, cu privire la tratamentul HTA de tip IV în condiția particulară a utilizării concomitente de IAc și ACE-is. De asemenea, nu avem o măsură documentată a cortizolului și a ACTH la pacientul nostru la momentul prezentării. În cele din urmă, o combinație de medicamente, cum ar fi bactrimul și lisinoprilul, și IACE poate explica HTA de tip IV la acest pacient; cu toate acestea, răspunsul prompt la fludrocortizon și absența efectelor secundare la o terapie de substituție cu mineralocorticoizi pe termen lung indică un adevărat deficit de aldosteronism.

4. Concluzie

La pacienții cu hiperkaliemie inexplicabilă și condiții predispozante subiacente, HTA de tip IV trebuie să fie întotdeauna luată în considerare. În special, indicele de suspiciune trebuie să fie ridicat la pacienții cu IAc și sub tratament concomitent cu IECA-I care duce la suprimarea suplimentară a activității aldosteronului. Ocazional, în hipoaldosteronismul secundar sau iatrogen, hiperkaliemia refractară răspunde doar la bicarbonat de sodiu și fludrocortizon administrat în asociere.

Abbreviații

Disponibilitate date

.