Îmi place pur și simplu cercetarea fiziologică. O prefer oricând studiilor bazate pe dovezi. În acest număr al AJRCCM (pp. 425-430), articolul lui Saey și colaboratorii (1) este un caz perfect.

De ani de zile, ne-am străduit să înțelegem cum antrenamentul pentru exerciții fizice îmbunătățește toleranța la efort la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică severă (BPOC). Dovezile nu ar putea fi mai clare că antrenamentul de reabilitare îmbunătățește toleranța la efort; un număr mare de studii randomizate pot fi citate acum. Un document bazat pe dovezi (2) și o meta-analiză (3) au proclamat acest lucru ca fiind un fapt. Acum apare acest studiu mic, inteligent conceput, care nici măcar nu prezintă o intervenție de antrenament. Cu toate acestea, el strălucește ca un far în întuneric pentru a ilumina adevărul. Acum putem înțelege de ce o intervenție de antrenament ar trebui să aibă succes la majoritatea pacienților. Raționamentul fiziologic al practicii de reabilitare pulmonară este acum solid ca piatra.

A fost un drum lung. Până nu demult, la sfârșitul anilor 1980, se proclama că antrenamentul pentru exerciții fizice aducea doar beneficii psihologice (4); principalul său efect a fost acela de a ameliora temerile nerealiste de dispnee (5). Se presupunea că pacienții cu o boală severă aveau o limitare ventilatorie a exercițiilor fizice – adică exercițiile fizice erau limitate de o dispnee intolerabilă înainte ca mușchii de deambulare să fie solicitați foarte mult. Un corolar al acestei teorii era că îmbunătățirea funcției mușchiului care face exerciții nu ar fi fost benefică. În plus, se credea că limitarea ventilatorie împiedica ratele de lucru capabile să producă efectul de antrenament fiziologic necesar pentru a îmbunătăți funcția musculară. Cu alte cuvinte, exercițiile peste intensitatea critică de antrenament erau imposibile.

A fost nevoie de ceva timp pentru a desființa preceptele acestei teorii. Studiile bazate pe studii fiziologice cu măsuri de rezultat independente de efort au demonstrat în mod clar că un efect de antrenament fiziologic poate fi obținut la ritmuri de lucru pe care acești pacienți le puteau susține. Niveluri mai scăzute de lactat circulant la un anumit nivel de exercițiu (6) și niveluri mai ridicate ale enzimelor aerobice în mușchii antrenați (7) au fost dovezi indubitabile ale unei funcții musculare mai bune. Acest lucru este aparent posibil deoarece mușchii de deambulare ai majorității pacienților cu BPOC funcționează atât de prost (din cauza decondiționării și poate din cauza unei miopatii specifice BPOC) (8) încât intensitatea critică de antrenament este extraordinar de scăzută.

Al doilea pas a fost acela de a demonstra că îmbunătățirea funcției mușchilor de deambulare are un efect salutar asupra toleranței la efort. Îmbunătățirea funcției mușchilor de exercițiu poate ameliora limitarea ventilatorie? Limitarea ventilatorie la exerciții apare deoarece cerința ventilatorie pentru exerciții este anormal de mare și deoarece nivelul de ventilație pe care pacientul îl poate susține este anormal de scăzut. S-a postulat (9) și apoi s-a demonstrat (6) că, deoarece acidoza lactică stimulează ventilația, un program de antrenament ar duce la un necesar de ventilație mai mic proporțional cu reducerea acidozei lactice generată de un anumit nivel de exercițiu. Această constatare a dus la sugestia că numai pacienții care s-au dovedit a fi capabili să susțină un nivel ridicat de lactat în timpul exercițiilor fizice ar trebui să fie supuși unor programe de antrenament de reabilitare de mare intensitate (10). Cu toate acestea, acest concept nu a rezistat; s-a demonstrat că pacienții cu boală severă au obținut beneficii clare de pe urma programelor de exerciții fizice riguroase, indiferent dacă au fost sau nu capabili să ridice substanțial nivelurile de lactat circulant (11).

Era necesară o schimbare de paradigmă. Conceptul conform căruia toleranța la efort a pacienților cu BPOC severă era limitată doar de ventilația pe care aceștia o puteau susține lent a început să fie contestată. Un studiu amplu a afirmat că, din punct de vedere subiectiv, pacienții cu BPOC erau adesea limitați în toleranța lor la efort de disconfortul la nivelul picioarelor, precum și de dispnee (12). În plus, s-a constatat că toleranța la efort este slab corelată cu măsurile funcției pulmonare (de exemplu, FEV1) și mai bine corelată cu masa musculară a picioarelor sau cu aria secțiunii transversale (13). Forța musculară s-a dovedit a fi, de asemenea, un bun predictor al toleranței la efort (14).

Studiul lui Saey și colaboratorii oferă mai mult decât informații corelative. A fost folosită o metodă obiectivă de a determina dacă o sarcină de exerciții fizice produce oboseală a mușchilor de deambulare. La un grup de 18 pacienți cu BPOC severă (media VEMS a fost de 29% prezis), jumătate dintre ei au îndeplinit definiția lor de oboseală contractilă la sfârșitul unui test pe ciclul ergometru cu viteză de lucru constantă până la epuizare. Înseamnă acest lucru că acest subgrup este limitat în ceea ce privește toleranța la exerciții fizice de mușchii lor de ambulație? Acest lucru nu a fost în niciun caz evident, deoarece acești pacienți au îndeplinit, de asemenea, măsura tradițională de limitare ventilatorie: Ventilația de vârf în timpul exercițiului a fost în medie de 97% din ventilația voluntară maximă. Ceea ce a fost decisiv a fost faptul că atunci când limitarea ventilatorie a fost ameliorată cu un bronhodilatator care a produs un FEV1 care a fost în medie cu 15% mai mare decât placebo, toleranța la efort nu a fost îmbunătățită în subgrupul care a prezentat oboseală contractilă. În mod clar, acești pacienți erau limitați în toleranța lor la exerciții fizice de oboseala mușchilor de deambulare.

Pot fi folosite aceste informații pentru a ne îmbunătăți selecția pacienților care au mai multe șanse de a beneficia de un program de antrenament pentru exerciții fizice? Probabil că nu – cel puțin nu încă. Tehnica de determinare a oboselii contractile folosită de Saey și colaboratorii săi este solicitantă din punct de vedere tehnic, probabil specifică tipului de sarcină de exerciții fizice utilizată și probabil prea variabilă pentru a permite utilizarea ei pentru a selecta subiecți individuali.

Este mai bine să folosim aceste rezultate pentru a stimula o nouă dedicare la stabilirea unor strategii menite să îmbunătățească funcția mușchilor de deambulare la toți pacienții cu BPOC. Intoleranța la efort este adesea principala plângere a acestor pacienți și este frecvent sursa majoră de debilitate. Antrenamentul pentru exerciții fizice va rămâne probabil cel mai eficient mod de îmbunătățire a toleranței la exerciții și ar trebui explorate metode de îmbunătățire a eficienței programelor de exerciții de reabilitare. Ar trebui, de asemenea, să se caute agenți farmacologici capabili să îmbunătățească rezistența musculară. Principiile fiziologice ar trebui să ghideze proiectarea experimentelor pentru a evalua aceste progrese terapeutice.

.