PDF of Nutrition 0811

Comunitatea medicală a fost interesată de nutriția administrată intravenos încă din anii 1600; cu toate acestea, sursele fiabile de nutrienți intravenos nu au fost stabilite până în anii 1960. Pe când era un tânăr stagiar, Stanley Dudrick, MD, care se străduia să salveze pacienții care nu puteau fi hrăniți pe cale orală sau prin intubație, s-a dedicat găsirii unei modalități de a furniza nutrienți pacienților lipsiți de un tract gastrointestinal funcțional.1 El a reușit să demonstreze că nutriția intravenoasă poate susține creșterea și dezvoltarea la cățeii beagle. Continuând să își perfecționeze soluția nutritivă, a început să își administreze soluția nutritivă pe cale intravenoasă la anumiți pacienți umani.1

O altă provocare a fost găsirea unui acces venos adecvat pentru administrarea nutriției hipertonice. Dudrick a descoperit că utilizarea cauterizării venei subclaviculare a permis diluarea rapidă a nutrienților în cadrul sistemului venos central, scăzând astfel probabilitatea apariției complicațiilor trombotice. În 1968, Dudrick a externat un pacient în vârstă de 36 de ani, cu un tract gastrointestinal nefuncțional, și l-a trimis la domiciliu cu noul său suport de nutriție intravenos. Pacienta suferea de cancer ovarian metastatic în stadiu terminal; cu toate acestea, era probabil să moară mai curând din cauza inaniției decât din cauza progresiei bolii. Suportul nutrițional la domiciliu i-a prelungit speranța de viață și i-a îmbunătățit calitatea vieții.

Dezvoltarea nutriției parenterale (PN) a contraindicat o convingere de lungă durată conform căreia administrarea nutrițională în întregime prin vene era imposibilă, nepractică sau inaccesibilă. Capacitatea de a furniza nutrienți pacienților lipsiți de un tract gastrointestinal funcțional a salvat în cele din urmă vieți care altfel ar fi fost pierdute din cauza malnutriției.

Primele formule de PN constau din dextroză și hidrolizate proteice fie din cazeină, fie din fibrină, care au fost ulterior înlocuite cu aminoacizi cristalini. Infuziile intravenoase de lipide nu au fost disponibile până în anii 1970. În anii 1980, emulsiile lipidice intravenoase au devenit o sursă de calorii. În același timp, FDA a aprobat nutriția parenterală totală (TPN), amestecuri nutritive de emulsii de grăsimi combinate cu alți nutrienți într-un singur amestec. În prezent, PN este un amestec complex de până la 40 de substanțe chimice sau componente nutritive diferite. Ca în cazul oricărei formule complexe, pot apărea probleme de stabilitate și compatibilitate. Compunerea necorespunzătoare sau contaminarea pot duce la vătămări sau chiar la deces. Complicațiile PN includ infecții ale cateterului venos, boli hepatobiliare și tulburări de glucoză. Complicațiile pot fi reduse la minimum printr-o selecție atentă a pacienților. Acest articol abordează meritele nutriționale ale PN și utilizarea acesteia în oncologie.

NUTRIȚIEENTERALĂ VS NUTRIȚIE PARENTERALĂ

Suportul nutrițional specializat (SNS) este disponibil în două forme: nutriție parenterală și nutriție enterală. Ambele forme sunt utilizate pentru a preveni malnutriția la pacienții care altfel nu pot satisface cerințele nutriționale estimate pe cale orală.

Pacienții cu risc de malnutriție care sunt candidați pentru SNS prezintă o pierdere involuntară în greutate mai mare de 10% pe o perioadă de 2 până la 3 luni, cântăresc mai puțin de 75% din greutatea ideală sau obișnuită, iar rezultatele testelor de laborator indică o prealbumină mai mică de 10 mg/dL sau au un istoric de aport oral inadecvat pentru mai mult de 7 zile.

Nutriția enterală furnizează nutrienții necesari pacienților care au un tract gastrointestinal funcțional, dar care nu pot ingera nutrienți pe cale orală. Nutriția enterală necesită introducerea unui tub de hrănire direct în tractul GI pentru a furniza nutriție lichidă prin pompare, bolus sau hrănire gravitațională. Este recomandată pentru pacienții la care accesul la tractul GI nu provoacă traume.

Nutriția parenterală furnizează nutrienții necesari pacienților pe cale intravenoasă, ocolind astfel un tract GI nefuncțional. Formula PN furnizează energie, lichide și diverse medicamente prin acces venos periferic sau central. PN este recomandată pacienților care pot deveni sau sunt malnutriți și care nu sunt candidați pentru nutriția enterală. Nutriția parenterală nu trebuie utilizată în mod curent la pacienții cu un tract gastrointestinal intact. PN este asociată cu mai multe complicații infecțioase, nu păstrează funcția tractului GI și este mai costisitoare decât nutriția enterală.

INDICAȚII PENTRU NUTRIȚIA PARENTERALĂ

Legitimările Societății Americane de Nutriție Parenterală și Enterală (ASPEN) sugerează că pacienții care nu pot, nu ar trebui sau nu vor să mănânce suficient pentru a menține o stare nutrițională adecvată și care au potențialul de a deveni malnutriți sunt candidați adecvați pentru PN.2 Acești pacienți au eșuat în testele de nutriție enterală cu plasarea unui tub postpiloric. PN este, de asemenea, indicată pentru pacienții cu sindrom de intestin scurt, în special dacă au rămas mai puțin de 150 cm de intestin subțire după intervenția chirurgicală și fistule gastrointestinale, cu excepția cazului în care accesul enteral poate fi plasat distal față de fistulă sau debitul volumic este mai mic de 200 ml/zi. Pacienții în stare critică care nu pot primi nutriție enterală și starea de “nimic pe gură” va dura mai mult de 4 sau 5 zile sunt candidați pentru PN. Aceasta se inițiază, de asemenea, la pacienții oncologici cu simptome legate de tratament care afectează aportul oral (de exemplu, mucozită, stomatită, esofagită) dacă simptomele durează mai mult de 7 zile (tabelul 1). Nutriția parenterală nu este bine tolerată în cazurile de hiperglicemie severă, azotemie, encefalopatie, hiperosmolaritate și dezechilibru electrolitic și lichidian sever și trebuie suspendată până la observarea unei ameliorări.

COMPOZIȚIA MACRONUTRITIVĂ

Carbohidrații sunt sursa primară de energie pentru organismul uman. Creierul și țesuturile neuronale, eritrocitele, leucocitele, cristalinul ochilor și măduva renală fie necesită glucoză, fie o utilizează preferențial. Baza tuturor soluțiilor PN este reprezentată de carbohidrați, cel mai frecvent de dextroză monohidrat. Dextroza furnizează 3,4 kcal/kg și este disponibilă în concentrații de la 5% până la 70%, concentrațiile mai mari fiind utilizate în principal pentru pacienții cu restricții de lichide.

Proteinele sunt necesare pentru a menține structura celulară, repararea țesuturilor, apărarea imunitară și masa musculară scheletală. Proteinele sunt furnizate sub formă de aminoacizi cristalini în concentrații cuprinse între 3% și 20%. Aminoacizii furnizează 4 kcal/kg.

Soluțiile de aminoacizi sunt, de obicei, un amestec fiziologic de aminoacizi esențiali și neesențiali. Sunt disponibile soluții de aminoacizi specifice bolii și sunt utilizate în principal pentru boli renale și hepatice. Pacienții cu funcție renală în declin care nu sunt încă candidați la dializă sunt expuși riscului de acumulare de azot uree atunci când sunt perfuzați cu aminoacizi neesențiali. Acești pacienți primesc numai aminoacizi esențiali. Pacienții cu encefalopatie hepatică severă pot beneficia de aminoacizi cu lanț ramificat (BCAA). BCAA sunt oxidați în principal în mușchi, mai degrabă decât în ficat, păstrând căile metabolice hepatice în caz de insuficiență hepatică. În general, soluțiile de aminoacizi specifice bolii oferă un profil incomplet de aminoacizi și nu trebuie utilizate pentru mai mult de 2 săptămâni.

Lipidele în concentrații de emulsie ulei în apă cuprinse între 10% și 30% furnizează grăsimi în PN. Soluțiile lipidice disponibile în prezent în Statele Unite conțin trigliceride cu lanț lung (LCT) sub formă de ulei de soia sau de șofrănel, fosfolipide de ou ca emulgator, apă și glicerol pentru a crea o soluție izotonă.

Includerea lipidelor în nutriția intravenoasă previne deficitul de acizi grași esențiali (AGE). Soluțiile care furnizează până la 4% din totalul caloriilor din acid linoleic sau 10% din totalul caloriilor din emulsii pe bază de ulei de șofrănel vor satisface cerințele zilnice de AGE. Pacienții care primesc PN fără lipide, de obicei cei cu alergie la ouă, trebuie monitorizați pentru deficiența de AGE. Căderea excesivă a părului, cicatrizarea slabă a rănilor, pielea uscată și solzoasă și rezultatele testelor de laborator pentru un raport trien:tetraen mai mare de 0,2 sunt indicatori ai deficienței de AGE. La pacienții cu alergie la fosfolipidele din ouă, se poate aplica ulei pe piele pentru a preveni deficitul de AGE. Doza recomandată este de 2 până la 3 mg/kg/d de ulei din semințe de șofrănel timp de 12 săptămâni.

Din numărul din 01 august 2011 al revistei Oncology Nurse Advisor

.