Blastomicoza este o micoză profundă, cronică sau subacută, cauzată de o ciupercă dimorfă numită Blastomyces dermatitidis, care produce, în general, afecțiuni pulmonare și, într-o măsură mai mică, forme extrapulmonare, cum ar fi cele cutanate, osteoarticulare și cu profil genito-urinar, printre altele.12,17,19,22 Blastomicoza este predominant o micoză a Canadei și a Statelor Unite ale Americii (SUA); este endemică în statele din vestul mijlociu al Canadei, în jurul Marilor Lacuri și mai ales în statele din sudul și sud-estul SUA.2,19,21 În Mexic, boala nu a fost niciodată raportată ca fiind autohtonă; există doar cinci cazuri raportate, două dintre ele legate de imigrația în Statele Unite.9,13,18,20,23
Blasomicoza cutanată este cea mai frecventă formă extrapulmonară a bolii; constituie 40-80% din toate cazurile și poate fi clasificată ca fiind primară sau secundară. În cele ce urmează, prezentăm un caz de blastomicoză cutanată la un imigrant mexican, dobândită în zona endemică din SUA.3,12,21
Caz clinic
Un bărbat de 57 de ani, agricultor, s-a prezentat cu un istoric de 5 ani de o placă verucoasă de 10 cm×8 cm, acoperită de cruste melicerice și solzi, cu o fistulă localizată în regiunea axilară dreaptă, care aparent a debutat după o înțepătură de insectă și manipularea zonei. Pacientul a referit că leziunea cutanată s-a dezvoltat la aproximativ 15 zile după leziunea inițială (Fig. 1). Avea un istoric de imigrare prin mai multe state din SUA pe parcursul a 4 ani, inclusiv Arizona, Wisconsin, Illinois, Ohio și Indianapolis. În acesta din urmă, a lucrat în producția și manipularea compostului organic ca îngrășământ.
(a) Placă verucoasă (inițială); (b) după tratament; (c) Fistule și leziune ulcerativă (inițială); (d) după tratament.
Pacientul nu a căutat tratament până când s-a întors în Mexic, unde a fost examinat la serviciul de dermatologie, iar prima impresie clinică a sugerat o coccidioidomicoză cutanată sau o tuberculoză cutanată. Radiografia toracică a fost negativă pentru afecțiuni pleuro-pulmonare și osoase, iar fistulografia a fost, de asemenea, negativă. Lavajul bronhoalveolar, examenul direct al sputei, culturile și baciloscopia în căutare de micobacterii au fost negative. Reacțiile intradermice pentru PPD, sporotricină și coccidioidină au fost negative. Examenul direct (KOH 10%), colorațiile Giemsa și Papanicolaou au pus în evidență drojdii monobudicole, iar cultura în agarul Sabouraud de dextroză (25 de zile, 28°C) a dezvoltat o colonie albicioasă-cenușie și cu creștere lentă, microscopic cu micelii septate abundente și multiple conidii piriforme sesile de 4-6μm, unele dintre ele ieșind din conidiofori scurți (cu ramificații, asemănătoare literei “L”) (Fig. 2); s-a dovedit dimorfism termic. Biopsia cutanată a raportat un granulom tuberculoid, care înconjoară câteva drojdii monobudicole cu un perete gros și refractat (Fig. 3). Studiul prin PCR a regiunilor ITS1 și ITS4, precum și a dominantei D1-D2 a redat identitatea de specie Ajellomyces dermatitidis (teleomorf al B. dermatitidis). Testul de sensibilitate antifungică a tulpinii izolate de B. dermatitidis (1245-10), realizat prin metoda M38-A2 din CLSI, a dat următoarele valori ale concentrației minime inhibitorii (CMI): amfotericină B 0,125μg/ml (interval de referință 1-2μg/ml); itraconazol 0,125μg/ml (interval de referință 1-2μg/ml); itraconazol 0.250μg/ml (interval de referință 0,06-0,5μg/ml); voriconazol 0,125μg/ml (interval de referință 0,015-0,125μg/ml) și posaconazol 0,125μg/ml (interval de referință 0,06-0,25μg/ml).10 Intervalele de referință reprezintă intervalele MIC pentru tulpina de referință Paecilomyces variotii ATCC MYA-3630. Pe baza rezultatelor testelor de sensibilitate și în conformitate cu raportul cost-beneficiu, s-a prescris itraconazol 200mg/zi, iar prednisonul 0,5mg/kg/zi a fost administrat doar timp de 30 de zile (pentru a preveni fibroza). Ulterior, itraconazolul a fost mărit la 300mg/zi timp de 3 luni, iar ulterior a fost instalată o schemă de reducere. Durata totală a tratamentului a fost de 8 luni. Pacientul a obținut vindecarea clinică și micologică. După doi ani de urmărire nu există nici o dovadă de activitate a bolii (Fig. 1).
(a) Blastomyces dermatitidis, cultură filamentoasă în agar Sabouraud dextroză 28°C, 25 de zile; (b) Microconidii sesile și microconidii care ies din conidiofori scurți (“tip acadea”); (c) B. dermatitidis, cultură de drojdie în agar Sabouraud dextroză, 37°C, 5 zile; (d) Drojdii cu baza groasă.
(a) Histopatologie, granulom tuberculoid (H&E, ×10). (b) Microabsces cu blastoconidii (H&E, ×100). (c) Blastoconidie cu bază groasă (Giemsa, ×100).
Discuție
Blastomicoza, numită și boala lui Gilchrist sau boala lui Chicago, este o micoză profundă sau sistemică tipică, care afectează în principal plămânul. Cu toate acestea, se poate observa o afectare secundară extrapulmonară, cazurile cutanate fiind cele mai frecvente.17,19
Este dificil de stabilit dacă cazul prezentat aici constituie un caz cutanat primar sau secundar. Noi l-am considerat ca fiind o blastomicoză cutanată primară din cauza antecedentelor pacientului, care a suferit un traumatism în regiunea axilară când lucra la Indianapolis (îngrășăminte), care este locul suspectat unde a debutat boala, și din cauza lipsei de afectare pulmonară. Cu toate acestea, cronicitatea procesului o face îndoielnică.
Există doar câteva cazuri cutanate primare de blastomicoză raportate în literatura de specialitate, deși acestea pot fi subestimate datorită posibilității de vindecare spontană a acesteia, lucru care se întâmplă în sporotricoză.4,11,12 Cazurile debutează, de obicei, cu inocularea fungică în piele din cauza unui traumatism. După o perioadă de incubație de 2-3 săptămâni, se dezvoltă un chancru însoțit de limfangită și limfadenită. Principala manifestare clinică este o leziune verucoasă, nodulară sau papulară; doar puțini pacienți prezintă ulcere sau leziuni pustuloase. 3,6-8,16,18,19 În cazul nostru, pacientul a menționat o mușcătură de insectă anterioară și o manipulare în locul în care s-a dezvoltat leziunea, deci aceasta ar putea fi calea de intrare. În ciuda istoriei sale îndelungate, leziunea a avut o evoluție lentă, de aproximativ 10 cm2 în 5 ani. Diagnosticul inițial a fost coccidioidomicoză, deoarece majoritatea imigranților mexicani trec granița SUA prin zonele deșertice de la graniță (California, Arizona).3 Cu toate acestea, pacientul a trăit perioade lungi de timp în zone endemice de blastomicoză. Acest caz constituie un exemplu al acelor boli importate ca urmare a migrației, practic neraportate în Mexic, aduse din exterior. Prognosticul cazurilor cutanate primare este bun, iar diseminarea are loc numai atunci când pacientul este imunosupresat.2,14,16 Histopatologia a arătat o reacție tipică de tip granulomato-tuberculoid, cu puține drojdii monobudicole cu perete gros, observate la colorația cu hematoxilină-eozină, dar mai evidente la colorația PAS.12,14,21,23, Am obținut o tulpină clasică de B. dermatitidis, confirmată și ca A. dermatitidis prin tehnici de biologie moleculară (PCR a regiunilor ITS1, și ITS4, dominium D1-D2); această tehnică aduce o specificitate și o sensibilitate apropiate de 100%.1,12,15,21
În conformitate cu Ghidul de practică clinică pentru managementul blastomicozei,5 itraconazolul este medicamentul de elecție pentru cazurile cutanate primare necomplicate de blastomicoză, cu o doză de 100-300mg/zi, obținându-se un răspuns bun în trei luni în medie. În cazul nostru, pacientul a răspuns bine la tratamentul cu itraconazol în doză de 300mg/zi, fiind important de subliniat tratamentul combinat cu prednison (doză intermediară), care a prevenit fibroza și retracția zonei axilare. Pentru cazurile cutanate secundare doza recomandată este de 400mg/zi. Cea mai mică CMI pentru tulpina noastră de B. dermatitidis a fost obținută cu voriconazol și posaconazol10; cu toate acestea, am decis să începem cu itraconazol datorită costului său scăzut.10,12,19,21
Considerăm că acesta este un caz de interes de blastomicoză cutanată dobândită în Statele Unite (Indianapolis), dar diagnosticată și tratată în Ciudad de Mexico, unde boala practic nu există, reflectând una dintre multiplele probleme legate de fenomenele de migrație între țările noastre cele mai apropiate.
.